ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Акушерские кровотечения

Кровотечения всегда были и,по всей видимости ,будут оставаться  одной из  основных проблем  для практического акушерства .В структуре материнской  смертности акушерские кровотечения  занимают ведущее место  в большинстве стран мира

Акушерские кровотечения могут возникать  во время беременности  , в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах

Под кровотечением при родах через естесственные родовые пути  в литературе  принято понимать  кровопотерю  выше  10% ОЦК,т.е. 500 мл и более .Кровотечением  при абдоминальном  родоразрешении  считается кровопотеря , превышающая  1000 мл.Под массивным кровотечением  подразумевают  кровопотерю  более  25-30 % ОЦК,т.е.  более  1250-1500 мл(при массе  тела женщины около  70 кг)

Частота акушерский кровотечений (кровопотеря не более  1000 мл) колеблется  от 2 до 8 % по отношению к общему числу родов , эти кровотечения  связаны ,как правило, с  гипотонией матки в последовом и в послеродовом периодах ,травмой мягких родовых путей , предлежанием  плаценты

В структуре массивных кровотечений  картина  несколько иная.Массивные  кровотечения  обусловлены целым рядом  причин и наиболее  часто их комбинацией.За последнее время отмечается  отчётливая тенденция  к снижению частоты  гипотонических кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне  увеличения процента кровотечения , связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной  плаценты (до 3,5% от общего числа родов)и нередким  развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови. Чаще всего массивные кровотечения  возникают при тяжёлом гестозе ,тотальной отслойке  нормально расположенной плаценты ,эмболии околоплодными водами

Наследственные  или приобретённые дефекты  системы гемостаза могут явиться  причиной кровотечения как во время беременности , так и в родах  или послеродовом  периоде .При отсутствии специфических мер  профилактики дефекты системы  гемостаза могут привести к массивной  кровопотере в родах

Одним из основных факторов ,увеличивающих частоту  акушерских кровотечений , на современном этапе  является  увеличения процента  абдоминального  родоразрешения.Кесарево сечение в некоторых учреждениях  производится  более чем в 40 % от всех родов.По России в целом этот показатель составляет 19 % и имеет  тенденцию к росту

Частота кесарева сечения  обусловлена увеличением числа  первородящих в  возрасте старше 30 лет,инфекционной патологии ,показаниями со стороны плода , экстрагенитальной патологии.Появились новые показания:длительное бесплодие в анамнезе , экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона ,искусственная  инсеминация  при осложнённом  акушерско-гинекологическом  анамнезе .Кроме  акушерских факторов ,приходится учитывать  общесоциальные :рождение  единственного ребёнка и т.д..Расширению показаний к этой операции  способствуют  развитие и совершенствование  акушерской науки , анестезиологии ,реаниматологии , неонатологии ,фармакологии ,асептики  и антисептики ,применение новых  антибиотиков  и шовного материала . С увеличением  числа  первых кесаревых  сечений  возрастает и частота повторных абдоминальных  родоразрешений

Несмотря на кажущуюся техническую простоту ,данную операцию правильнее  отнести к разряду  сложных оперативных вмешательств .Наиболее частым  осложнением являются кровотечения ,частота их в 14 раз выше , чем после  самопроизвольных родов

В последние годы выделены беременные группы  высокого риска  развития  кровотечения во время родов ,поскольку у них  наблюдается  наиболее значительная  кровопотеря и именно они  определяют  уровень материнской смертности .В группу  риска относятся женщины с заболеваниями крови (болезнь Виллебранда,тромбоцитопении,апластические анемии ,лейкозы),миомой ,аномалиями развития матки ,предлежанием плаценты ,гестозом ,аутоиммунными  нарушениями (антифосфолипидный синдром ,анти-ХГ-антитела ),многоплодной беременностью , антенатальной гибелью плода и др.При абдоминальном  родоразрешении высокий  риск развития  кровотечения  имеют беременные  с варикозным  расширением  вен матки , гемангиомами органов малого таза

Тяжесть кровотечений зависит от многих причин.Так же как и индивидуальная  ответная реакция организма женщин на кровопотерю,ответная реакция  рожениц и   родильниц имеет ряд особенностей .Во-первых,особенностью акушерских  кровотечений  является массивность  и внезапность их возникновения.Во-вторых,как правило,при кровотечениях страдает плод,что требует  срочного  родоразрешения ,не дожидаясь стойкой  стабилизации  гемодинамических показателей ,проведения  полного  объёма  инфузионно-трансфузионной терапии.В-третьих,кровопотеря нередко сочетается  с резко выраженным болевым синдромом ,патофизиологическими  особенностями  организма  беременных женщин ,системной гемодинамики , что  приводит к быстрому  истощению компенсаторно-защитных механизмов , особенно у женщин с поздним гестозом ,анемией ,осложнённым течением родов.Для акушерских  кровотечений характерны острый дефицит  ОЦК,нарушения сердечной деятельности ,анемическая и циркуляторная формы гипоксии


Основные причины гемодинамики -дефицит ОЦК и несоответствие  между ним и ёмкостью сосудистого русла .Возникающая при этом тканевая гипоксия  приводит к нарушению  окислительно-восстановительных  процессов с  преимущественным поражением ЦНС ,почек,печени,надпочечников и других систем  организма .Происходит нарушение водно-электролитного баланса ,КОС,гормональных соотношений , ферментных процессов .

Выраженность клинических проявлений зависит в первую очередь от степени  дефицита ОЦК и скорости  кровотечения.По скорости  кровопотери можно разделить на  молниеносные (вся клиническая картина развивается в течение  нескольких минут),острые,подострые (5-7%ОЦК/час) и хронические

Д.Хэнсон предлагает следующую ориентировочную таблицу соотношения степени  кровопотери и клинической симптоматики при геморрагическом шоке

Для оценки степени дефицита ОЦК по шоковому индексу (отношению частоты  сердечных сокращений к систолическому АД) смотри далее:

Оценка степени дефицита ОЦК по шоковому индексу:

Величина кровопотери в % от общего объёма крови(ВКООК)=о -индекс шока 0,54

ВКООК =10-20-индекс шока 0,78

ВКООК=20-30- индекс шока =0,99

ВКООК=30-40 индекс шока=1,11

ВКООК=40-50 индекс шока =1,38

В практическом плане  удобно разделение  шока на компенсированный и  декомпенсированный .При компенсированном шоке  АД остаётся  нормальным или несколько сниженным ,причём систолическое  АД превышает  100 мм.рт.ст., диастолическое  давление иногда повышено, пульс порядка 100-120 уд/мин ,лицо бледное ,кожа холодная.

Необходимо помнить, что клинические признаки  шока возникают лишь при  внезапном уменьшении ОЦК более чем на 20 %.При продолжающейся кровопотере (дефицит ОЦК 30 %  и более )наступает  2-я фаза  шока или декомпенсированный шок .При этом систолическое давление  падает ниже  100 мм.рт.ст.,пульс достигает  120-140 уд/мин,нарастает одышка ,кожа покрыта холодным потом ,появляются  страх ,беспокойство ,олигурия  или анурия ,конечности  белые ,температура их значительно снижена.Принято выделять также «необратимый шок»,отличающийся от «обратимого» в основном глубиной  нарушений  центральной гемодинамики ,степенью  полиорганной недостаточности  и длительностью декомпенсации

Трудно переоценить точного ,достоверного определения  величины  кровопотери в клинической практике .Однако несмотря  на разнообразие  предложенных методов ,эту проблему нельзя  считать решённой

Особенно сложно определить кровопотерю при операции  кесарева сечения , так как  к крови примешиваются околоплодные воды .От величины  кровопотери  при кесаревом  сечении  зависит анестезиологическая ,трансфузионная тактика ,ведение  послеоперационного периода .Одни авторы считают , что при этой  операции  кровопотеря составляет в среднем 400-500 мл,другие  определяют её величину в  800-1000 мл,указывая , что при  расширении объёма  оперативного вмешательства (энуклеация миоматозных узлов ,удаление матки и др.)кровопотеря возрастает до 1500-1800мл

Столь разноречивые данные  объясняются тем , что авторы пользовались разными  методами определения кровопотери.В клинической практике чаще всего используют  визуальный метод определения  кровопотери ,однако даже  у опытных специалистов ошибка составляет  до 30 %

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты  сердечных сокращений  к систолическому АД)В норме индекс Альговера  меньше 1, при индексе  более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет  прямую угрозу  для жизни больной

Соотношение индекса Альговера и объёма кровопотери:

Индекс Альговера(ИА)0,8 и менее-объём кровопотери (в % от ОЦК)=10

ИА0,9-1,2-Объём кровопотери 20

ИА 1,3-1,4  Объём кровопотери =30

Однако следует отметить , что индекс Альговера  неинформативен у больных с  гипертензивным синдромом

Распространение  имеет гематокритный метод Мооге ,представленный формулой:

КП=ОЦКд(ГТд-ГТф)/ГТд,

где КП-кровопотеря,ОЦКд-должный ОЦК,ГТд-должный гематокрит (у  женщин=42),ГТф-фактический гематокрит,определеный после остановки  кровотечения и стабилизация  гемодинамики

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать  другой показатель — содержание гемоглобина.Однако следует иметь в виду , что концентрационные методы определения  величины кровопотери ,основанные на показателе гематокрита и  содержании гемоглобина ,могут быть  рекомендованы для расчётов только при  медленной кровопотере ,так как их истинные значения становятся реальными лишь  по достижении  полного разведения крови ,которое происходит в организме на  протяжении 2-3 сут.

Зависимость кровопотери от плотности крови и гематокрита:

Плотность крови,кг/мл(ПК)=1057-1054 Гематокрит л/л 0,44-040 Объём кровопотери мл(ОБ)=до 500

ПК 1053-1050 Гематокрит=0,38-0,32 ОБ 1000

ПК 1049-1044 Гематокрит 0,30-0,22 ОБ 1500

ПК менее 1044 Гематокрит  менее 0,22 ОБ более 1500

Следующий по распространённости -гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала .Точность зависит от  интенсивности пропитывания  операционного белья  кровью ,ошибка колеблется в  пределах 15%

М.А.Либов (1960)предложил формулу:

Объём кровопотери =в/2+15% (при кровопотере до 1л),

,где В-вес салфеток

При кровопотере более 1л поправка составляет  не 15%,а 30 %(величина ошибки  на околоплодные воды)

Более точны ,однако и более трудоёмки колориметрические  методы,которые также  не получили широкого распространения  в повседневной практике : в операционной  размещается таз  с водой ёмкостью 10л,куда по ходу  вмешательства  сбрасывается  весь  пропитанный кровью  операционный материал.При помешивании  происходит быстрый  гемолиз эритроцитов ,раствор приобретает  характер истинного и из него может быть взята проба для определения  концентрации  гемоглобина .После чего по специальной  формуле  определяется величина  кровопотери , которая в среднем  оказывается  равной 900-1000мл

Достаточно точен метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (краска Т-1824),однако самым объективным  в настоящее время следует  считать радионуклидный способ исследования ОЦК,ошибка  которого колеблется  в пределах 3-5 %

Накопленные данные по применению  реинфузии эритроцитов во время абдоминального родоразрешения позволили ИИ.Баранову (1999) разработать  собственную формулу  определения  величины кровопотери:

ВК=1,5SVэрSk,

где ВК-величина кровопотери (мл)

1,5-константа ,учитывающая гемоконцентрацию получаемой после отмывания эритровзвеси ,

Vэр-объём собранных и возвращенных эритроцитов (мл)

К-коэффициент качества аспирации  крови из операционной раны ,который  составляет  1,1 при  тщательной  аспирации  и 1,2 при потере части крови  за счёт пропитывания операционного материала

Использование этой формулы позволило установить, что кровопотеря  при  кесаревом сечении  в группе рожениц высокого риска  по кровотечению  составляет в  среднем 910 мл.Средняя кровопотеря  у женщин  с миомой матки при расширении  объёма операции  значительно выше :при выполнении  консервативной миомэктомии _1300 мл,при надвлагалищной ампутации матки_1200мл

Акушерские кровотечения нередко возникают из-за нарушения  гемокоагуляционных свойств крови .При сравнительно небольшой кровопотере в 15-20% ОЦК нередко констатируется  двухфазность изменений в системе  гемостаза.Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется  фазой  гипокоагуляции

Причинами возникновения подобных состояний  являются  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ,эмболия околоплодными водами, антенатальная гибель плода ,гестозы ,разрыв матки ,гипотония матки,экстрагенитальная патология

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser