ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Гипертоническая болезнь и беременность

Артериальная гипертония относится к числу основных причин сердечно-сосудистой смертности и распространенность ее среди населения ,согласно современным критериям ,составляет около 50% Опасность вынашивания беременности на фоне гипертонической болезни определяется риском развия сочетанного гестоза Последствиями этого осложнения могут быть нарушения мозгового кровообращения ,отек легких ,отслойка сетчатки ,хроническая и острая почечная недостаточность В результате нарушения маточно-плацентарного кровотока на фоне сосудистого спазма может развиться внутриутробная гипоксия, гипотрофия плода ,прерывание беременности ,преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты Гестоз осложняет гипертоническую болезнь в 20-90% случаев ,течение такого сочетанного гестоза характеризуется еще большим повышением АД, рефрактерным к проводимой гипотензивной терапии ,и умеренно выраженным отечным и протеинурическим синдромом

Наблюдается два варианта течения  гипертонической болезни на фоне беременности: у части больных определяется нормокинетический тип кровообращения , у другой — гипокинетический Центральная гемодинамика при этом состоянии характеризуется снижением минутного объема сердца, повышением общего периферического сопротивления Данные изменения обусловлены возрастанием активности прессорных веществ у беременных женщин на фоне гипертонической болезни: увеличивается содержание ренина , ангиотензина 2, простогландинов F2a в крови (Меллина, 1992)

Для оценки риска пролонгирования беременности на фоне гипертонической болезни необходимо в ранние сроки беременности определить тяжесть гипертонической болезни Для этого используют классификацию ВОЗ (1999):

1 группа риска :беременность допустима при гипертонической болезни 1 степени –мягкой гипертензии ,если в ранние сроки наблюдается гипотензивное влияние беременности

2группа риска –беременность условно допустима у женщин с 1 и 2 степенях гипертонической болезни , при отсутствии гипотензивного влияния беременности в 1 триместре ;необходимо постоянное наблюдение специалиста и лечение во время беременности

3 группа риска :беременность категорически противопоказана при умеренной и тяжелой гипертензии ,злокачественном течении гипертонической болезни

Кроме того, показаниями к прерыванию беременности являются прогрессирование органных поражений при 3 стадии болезни ,повторные гипертонические кризы во время беременности , тяжелые формы гестоза ,тяжелая внутриутробная гипоксия или гипотрофия плода

Беременным с гипертонической болезнью необходимо квалифицированное лечение ,в первую очередь- коррекция гипертензии с учетом патогенетических особенностей артериальной гипертензии у беременных (применение средств ,снижающих общее периферическое сопротивление ,и не влияющих на минутный объем сердца )Учитывается также возможное отрицательное влияние гипотензивных препаратов на маточно-плацентарный кровоток и плод на сократительную деятельность матки Терапия должна быть дифференцированной в зависимости от типа гемодинамики

Основными группами препаратов ,применяемых для лечения гипертонической болезни ,являются следующие:

Бета-адреноблокаторы снижают периферическое сосудистое сопротивление ,снижают симпатическую иннервацию ,уменьшают уровень ренина на 60% Учитывая их способность понижать также сердечный выброс на 15-20%,при беременности их применение должно быть ограничено у женщин с гипокинетическим типом гемодинамики Кроме того ,пропранолол может вызвать угрозу прерывания беременности Для лечения артериальной гипертензии при беременности могут применяться также альфа-адреноблокаторы (минипресс, прозазин)

Антагонисты кальция обладают вазодилятирующим действием на периферические артерии ,снижают общее периферическое сопротивление   и систолическое АД ,уменьшают потребность миокарда в кислороде Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают гипотензивный эффект ,снижая концентрацию ангиотензина 2, альдостерона с повышением натрийуреза ,увеличением содержания брадикининов и простогландинов с последующей релаксацией гладких мышц сосудов Однако эти эффективные препараты могут применяться только после родоразрешения ,так как при беременности они противопоказаны из-за возможного поражения или гибели плода Беременность является противопоказанием еще к одной новой группе гипотензивных препаратов –антагонистов ангиотензина-2 с очень низким риском побочных эффектов Нежелательно применение во время беременности резерпина , вызывающего так называемый резерпиновый симптомокомплекс у плода Наиболее безопасными гипотензивными препаратами ,применяемыми при беременности ,считаются допегит (метилдофа) , клофелин , апрессин С осторожностью назначаются при беременности диуретики –только при условии отсутствия гиповолемии Петлевые диуретики – фуросемид , урегит , буринекс –оказывают сильный и непродолжительный во времени мочегонный эффект и используются в ургентных ситуациях Из кортикальных диуретиков предпочтительнее арифон ,оказывающий натрийуретический эффект и вызывающий периферическую вазодилятацию без изменения сердечного выброса и числа сердечных сокращений Калийсберегающие   диуретики снижают давление за счет снижения объема плазмы и внеклеточной жидкости , также может снижаться сердечный выброс Дифференцированный подход к назначению гипотензивной терапии предложен Зильбером и Шифманом (1997) Для быстрого снижения АД или купирования гипертонического криза применяются : -внутривенное введение дибазола (2-8мл 1% раствора),магния сульфата 10-20 мл 25% раствора , эуфиллина (10мл 2,4% раствора ); -внутривенное или внутримышечное введение клофелина (0,5-1 мл 0,01% раствора ), ганглиоблокаторов –пентамина до 1 мл 5% раствора дробно; -хороший и быстрый эффект дает сублингвальное применение порошка ,приготовленного из таблеток: клофелина (0,075-0,15 мг), анаприлина (20-40 мг), нифедипина (10-20 мг); -с седативной целью вводятся   сибазон (10мг) , дроперидол (2-4 мл 0,25% раствора ) , аминазин (до 1 мл 2,5% раствора дробно); -при очень высоком АД не поддающемся коррекции указанными средствами , переходят на внутривенное капельное введение перлинганита , нанипрусса или изокета (при их отсутствии возможно применение 1% спиртового раствора нитроглицерина , разведенного на 200мл физиологического раствора ) Введение этих препаратов осуществляют под строгим контролем АД ,начиная с минимальной скорости (5-10 капель в минуту) , постепенно увеличивая скорость до достижения оптимального АД Кроме гипотензивных препаратов в комплекс терапии артериальной гипертензии должны входить препараты ,улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин ,курантил ) Гепаринотерапия при гипертонической болезни проводится ограниченно (только при АДсист , не превышающем 180 мм РТ ст ),учитывая возможность развития кровоизлияний С целью подавлении я синтеза тромбоксана назначается аспирин в малых дозах



Необходимо отметить, что при гестозе ,как правило, выявляется гиповолемия , дефицит ОЦК , обусловленный повышением проницаемости капилляров и выходом жидкости в интерстиций Напротив , гипертоническая болезнь чаще может сопровождаться нормальным или повышенным уровнем внутрисосудистой жидкости Поэтому к вопросу коррекции ОЦК надо подходить дифференцированно :в случае гиповолемии ,подтвержденной низким уровнем ЦВД ,назначаются плазмозамещающие растворы; при высоком ЦВД и сниженном диурезе обосновано назначение диуретиков

Показаниями к абдоминальному родоразрешению при доношенной беременности у этого контингента больных являются :3 стадия гипертонической болезни , некоррегируемая гипертензия (даже при 1 стадии заболевания ),тяжелый гестоз , внутриутробная гипоксия плода, соответствующая акушерская ситуация

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser