ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Печеночная энцефалопатия

Определение

Печеночная  энцефалопатия (ПЭ)-спектр  потенциально-обратимых  нервно-психических  нарушений ,возникающих в результате  острой или хронической  печеночной  недостаточности и\или  портосистемного  шунтирования  крови

Клинические формы  и стадии

Поражение  мозга при  заболеваниях печени включает в себя метаболическую  энцефалопатию ,отек мозга  ,а также необратимые  структурные  изменения  Различают  следующие  клинические  формы ПЭ:

1 Синдром Рейе Микроваскулярный  стеатоз  у детей  после приема аспирина

2 ПЭ при истинной  печеночной  коме  с развитием  фульминантной  печеночной  недостаточности

3 Портосистемная  ПЭ Протекает  латентно по стадиям:острая,острая  рецидивирующая ,хроническая ,хроническая рецидивирующая

4 Псевдопортосистемная  ПЭ (кома Калька)Описал  в  1958 г Кальк  Выраженный  электролитный  дисбаланс  с дегидратацией клеток  головного мозга

1Клинические  симптомы  ПЭ  складываются   из психических (изменение  сознания ,интеллекта ,поведения) и нервно-мышечных расстройств -от минимальных (определяемых  только  психометрическими  тестами) -до глубокой комы Определяющим  критерием  для оценки  стадии  ПЭ  является  состояние  сознания  Для оценки  стадии ПЭ наиболее  часто используют градации(West-Haven в модификации Conn(1994)и М Ю Надинской  (2001)

Наиболее  перспективным  в плане  лечения  хронических больных  является  выделение  латентной  почечной  энцефалопатии (ЛПЭ),частота которой  составляет  до 70% больных ЦП

Своевременное  начало  лечения  в стадии ЛПЭ  позволяет значительно  улучшить  качество жизни  этой категории  больных и замедлить  прогрессирование  болезни ,продлить жизнь  пациентов

Факторы ,провоцирующие  развитие ПЭ

Факторы:избыточная  нагрузка белком ,анорексия ,потеря жидкости, гастродуоденальное  кровотечение (СБП),переливание крови ,хирургические вмешательства ;Механизм:увеличивают  продукцию NH3

Факторы:Алкалоз ,ацидоз;Механизм: увеличение диффузии NH3 через ГЭБ, Блок синтеза  мочевина

Факторы: дегидратация :диуретики ,парацентез ,диарея ,рвота ,гиповолемия :кровотечение ,шок,вазодилатация ;Механизм:увеличение катаболизма ,уменьшение  дезинтоксикационной функции печени

Факторы:гипоксия, анемия ,лихорадка, психотропные  медикаменты (бензодиазепин ,морфин, антидепрессанты ,антипсихотики ),TIPS,портосистемные  шунты, алкоголь;Механизм:уменьшение  печеночного  метаболизма ,угнетение ЦНС ,действие  на рецепторы  ГАМК,дисфункция  печени ,увеличение  инфекционной  агрессии

Патогенез

ПЭ  развивается  в результате  отека  и функциональных нарушенией  астроглии  вследствие  повышения  проницаемости  гематоэнцефалического  барьера ,изменения  активности  ионных каналов ,нарушения  процессов  нейротрансмиссии  и обеспечения  нейронов  энергией АТФ

Основной  патогенетической  моделью ,которая связывает между собой  два уровня -печень  и головной мозг ,является «гипотеза глии «

В образовании  и метаболизме  аммиака в организме  участвуют :толстая кишка (20-40%) ,в которой  аммиак  является продуктом  белкового  распада  при действии  аммониегенной микрофлоры (Bacteroides,Proteus ,Clostridium   и др),тонкая кишка (10%)-в результате  распада глутамина  ,основного  источника  энергии  клеток слизистой оболочки : мышцы (5%)  при физической  нагрузке ; печень  30-40%(расщепление белков);почки 5-10%(выводится 80%)

1Для обезвреживания  аммиака  в организме  существуют  два механизма : синтез  мочевины  в печени (орнитиновый цикл)и  образование  глутамина -в печени  ,мышцах  и головном  мозге (астроцитах),при этом  в митохондриях  происходит  следующая  реакция :

NH3-(глутаминсинтетаза)-> Глутамат ,альфа -кетоглутарат  АТФ-> глутамин

Неионизированный  аммиак (1-3% от всего  аммиака крови ,возрастает  при снижении рН)проникает  через ГЭБ  ,клеточные  мембраны  нейронов  и мембраны  митохондрий ,где происходит  вышеописанная  реакция  образования глутамина В результате  создается  дефицит  глутамата  и альфа-кетоглутарата в цитратном  цикле  образования АТФ  в ткани мозга ,это ведет к энергетическому  голоданию  клеток мозга  Усиленный  синтез  глутамина  в мозге  вызывает  осмотический  отек  и снижение содержания  нейротрансмиттера  глутамата

К группе  эндогенных  нейротоксинов  относятся  и меркаптаны (причина «foetor hepaticus») ,коротко — и среднецепочечные жирные кислоты ,вызывающие  торможение  натрия ,калия ,АТФ-азы  в мембранах  нервных клеток  Эти вещества  являются  также продуктами  бактериального  гидролиза  в толстой  кишке серусодержащих  аминокислот ,обезвреживающихся  в печени

Теория  ложных  трансмиттеров  связана с функциональными нарушениями  астроглии  вследствие  аминокислотного дисбаланса  с увеличением  в крови  ароматических  аминокислот (фенилаланина ,тирозина и триптофана ),метаболизм  которых в норме  осуществляется  в печени  Они являются  предшественниками  ложных нейротрансмиттеров (октопамина ,фенилэтиламина ,тирозина ),что вызывает  торможение  и угнетение  нервной системы ,истощение мозга

В патогенезе  ПЭ  имеет значение  изменение  истинных нейротрансмиттеров  и их рецепторов :увеличивается  содержание серотонина  и его 5-НТ1-рецепторов ,играющих роль  в регуляции сна,поведения (интеллекта);возрастает  концентрация ГАМК и ГАМК-ергических  рецепторов ГАМК-ергические рецепторы  могут активироваться  бензодиазепинами  ,что объясняет усиление  ПЭ при назначении  транквилизаторов

ПЭ с развитием  острой  печеночной  недостаточности  (ОПН) характеризуется  высокой  летальностью (до 80%без трансплантации печени)Причинами  ОПН  могут быть вирусы (гепатита А,В,С,D,E,G, герпеса  ,цитомегаловирус  и др),прием лекарств (парацетамола ),употребление  алкоголя ,воздействие токсинов (хлорированных  углеводородов ,изониазида ,флуконазола ,никотиновой кислоты ,метилдофы и др ,афлатоксины )Исходом  этого  патогенетического  варианта  является быстрое развитие  истинной  печеночной комы

У больных  с хроническими  заболеваниями  печени (циррозом печени ) развивается  портосистемная  энцефалопатия ,для которой  характерны  более благоприятный  прогноз и рецидивирующее  течение  Шунты  бывают  спонтанными  внутри-и внепеченочными или в результате  хирургического  вмешательства при портальной  гипертензии  Исходом  этого патогенетического  варианта  ПЭ является  развитие  экзогенной (шунтовой ,ложной) комы Развитие  ПЭ провоцируется  разрешающими факторами :желудочно- кишечным  кровотечением ,присоединением  инфекции ,употреблением  алкоголя ,ятрогенными причинами : парацентезом   с удалением  жидкости более 3 л ,приемом  седативных  препаратов и транквилизаторов (бензодиазепины ),массивной  диуретической  терапией ,хирургическими  вмешательствами

Патогенетические  варианты  ПЭ

Паренхиматозный -некроз гепатоцитов  с острой  печеночной  недостаточностью  и развитием  эндогенной  печеночной комы (истинной )

Портосистемный -спонтанные  или хирургические  шунты  с хроническим  рецидивирующим  течением  и исходом  в экзогенную  шунтовую кому (ложную)Стадии 0-4

Смешанный -недостаточность  гепатоцитов  при развитом  коллатеральном  кровообращении  (острое  или хроническое  течение)Стадии 0-4

Клиника

Клинические  проявления  ПЭ  складываются  из расстройства психики и нервно-мышечных  нарушений

Расстройства  психики  включают  нарушения  сознания (основной критерий) ,интеллекта ,поведения  В первой стадии  нарушается  ритм сна (сонливость  днем  и бессонница  ночью)Во второй  стадии  сонливость переходит  в летаргию  В третьей  стадии  присоединяется дезориентация  во времени  и пространстве ,нарастает  спутанность сознания  При ЛПЭ  клинические симптомы  отсутствуют ,но при использовании  специальных  психометрических тестов  выявляется  снижение  быстроты  познавательной  деятельности и точности  тонкой  моторики

Комплекс  нейромышечных  нарушений  также  нарастает по мере  увеличения  стадии ПЭ-от мелкого тремора  ,наиболее  важного симптома -астериксиса (хлопающий  тремор  согнутой в дорсальном  положении  кисти  при вытянутой руке)-до стойкого  паркинсонического  тремора с атаксией ,ригидностью ,до эпилептических припадков ,спастической  параплегии


Диагноз  ПЭ  ставится  на основании  клинических  симптомов ,клинико-лабораторных  признаков  нарушения  функции  печени (повышение  аммиака в крови)

Диагностика

Для начальных  стадий ПЭ (0-2 стадия)  применяются  психометрические тесты  Они являются  основополагающими  в латентную  стадию ПЭ Их можно  разделить  на две группы :

1Тесты на быстроту  познавательной  деятельности ,памяти ,внимания ,мышления ,восприятия ,то есть когнитивных функций

К ним относится  тест связи  чисел,символьно-цифровой тест ,корректурные  пробы

1 Тест  связи чисел С помощью этого теста  оценивается способность  к совершению  когнитивных  движений  При его выполнении  пациент  соединяет  линией  числа от 1 до 25 ,определенным образом  расположенные  на листе  бумаги  Балльной оценкой  теста  является  время ,затраченное  на его  выполнение ,включая  время  на исправление  ошибок У пациентов  до 40 лет  на этот тест  затрачивается до 30 с

2Символьно -цифровой  тесто предназначен  для оценки скорости  и точности  движений  Пациенту  предлагают  набор цифр от 1 до 9,дают  заполнить пустой бланк  символами ,которым  соответствует  каждая из цифр  за время (90 с) Итоговый  результат  выражается  в %

3 Корректурные пробы (с кольцами  Ландольта : на подчеркивание отдельных букв  и др) Оцениваются  по количеству ошибок

Повторное тестирование  здоровых  субъектов  и пациентов с ПЭ  через различные  временные  интервалы (от 24 часов до 60 дней )показывает  большую степень  воспроизводимости  тестов ,что указывает  на незначительное  влияние  тренингового эффекта

Чувствительность  психометрических  тестов  составляет 70-80% ,что позволяет  их широко использовать  в клинической  практике

2 Исследование  сенсо-и психомоторики

1Оценивается  сенсомоторная  реакция  на световые  и звуковые  раздражители  по времени  ответной реакции (нажимается кнопка )и по согласованности  звуковых  и световых  раздражителей («энцефалотест «)

2 Тремометрия Характеризует  способность  к тонкой  координации движений  путем  регистрации  непроизвольных  дрожаний (тремора )кисти  с использованием  прибора  тремометра

3 Тест линии ,тесть  обведения  пунктирных  фигур Оценивается лабильность ,время исполнения ,количество  и степень ошибок

Нейрофизиологические  механизмы  психических  функций изучаются  нейрометрическими  методами К ним относятся :

1Электроэнцефалография  (ЭЭГ)

ЭЭГ при ПЭ позволяет  зафиксировать  замедления альфа-ритма  на ранних  стадиях  и появление  активности  на более поздних Чувствительность  ЭЭГ в выявлении  ПЭ не превышает  30%

2 Магнитно-резонансная  спектроскопия

Чувствительный  метод  в выявлении  латентной  ПЭ (-100%) Он выявляет  снижение синтеза АТФ по снижению  отношения  миоинозитол \креатин  и повышению  пика  глутамина  в сером  и белом  веществе  головного мозга

Более тяжелые  стадии  энцефалопатии  оцениваются  в основном по клинико-лабораторным  показателям

Учитывая  высокую  значимость  выявления  ЛПЭ ,следует подчеркнуть  диагностическую  ценность  простых  психологических тестов в широкой  клинической  практике

Дифференциальный  диагноз  печеночной   энцефалопатии

Причины: интракраниальные -травма (сухарахноидальное  кровоизлияние ),ишемический инсульт ,опухоль,нейроинфекция ,абсцесс ,менингит ,энцефалит;Диагностические исследования-компьютерная томография ,ядерно-магнитный  резонанс ,ангиография ,спинно-мозговая пункция (микробиологическое ,серологическое обследование )

причины:эпилепсия; диагнос.  исследование —ЭЭГ

причина-нейропсихиатрические  причины ,депрессия шизоаффективный  психоз ;диагн. исслед :Психиатрическое обследование

причины-метаболические  причины :гипоксия,гипогликемия ,кетоацидоз , уремия ,электролитные  нарушения,синдром Рейе ,уретеросигмостомия , болезнь Вильсона,  эндокринные нарушения ,гипотиреоидизм ;диагнос. исследование :клинические ,лабораторные  тесты

причины —алкоголь -о.интоксикация ,с-м Вернике-Корсакова ,медикаменты -бензодиазепины ,морфин ,барбитураты ,антидепрессанты ,антипсихотики ,салицилаты ;диагност.  исслед-токсикологическое ,неврологическое  обследование

Лечение

Лечение ПЭ состоит из следующих  компонентов:

1Терапия  основного заболевания ,лежащего в основе ПЭ и коррекция  факторов риска

2Диета

При тяжелой  ПЭ не получены доказательства  о преимуществе  парентерального  питания  перед энтеральным

При острой ПЭ-ограничение белка  в пище до 20 г\сут ;при тяжелой  ПЭ(3-4) -до 40 г \сут ( лучше растительные  белки С одной стороны ,снижение белка  преследует  цель  уменьшить  образование  аммиака  в толстой кишке ,с другой -должно быть  обеспечено  поступление  с пищей  достаточного количества калорий (не менее 1500 в сут) для снижения  процессов катаболизма  и гипераммониемии После улучшения клинического  состояния  содержание  белка  в диете  постепенно увеличивают  до 1г  на 1 кг массы тела

3Очистка  кишечника  путем назначения  осмотических слабительных (лактулоза)и очистительных  клизм

4Медикаментозная терапия

Выбор медикаментов  используемых  в лечении ПЭ ,зависит от стадии  заболевания

Синтетические  дисахариды  :лактулоза ,лактитол -не всасываются в кишечнике  и распадаются  на короткоцепочечные органические кислоты -молочную  ,пропионовую -со снижением  рН в нижних  отделах толстого кишечника  Эти кислоты являются питательным  субстратом  для физиологической бактериальной флоры ,что способствует  снижению  числа  аммонийпродуцирующих бактерий

Основные направления  медикаментозной  терапии ПЭ

Направление терапии:уменьшение  образования  аммиака  в кишечнике ;препараты:лактулоза,  антибиотики :рифаксимин ,ванкомицин ,ципрофлоксацин ,метронидазол

Нап-е терапии:увеличение  обезвреживания  аммиака  в печени;препараты:орнитин-аспартат ,орнитин-альфа -кетоглутарат

Нап-е терапии:связывание  аммиака  в крови ;препараты:бензоат натрия

Нап-е терапии:препараты ,снижающие  тормозные  процессы  в ЦНС ;препараты:флумазенил

Нап-е терапии:аминокислоты-связывание  аммиака ,образование  глутамина ;препараты:гепсол А и др

Лактулоза в лечении  печеночной  энцефалопатии

Положительный эффект  лечения  лактулозой  показан  в многоцентровых  рандомизированных  исследованиях  по лечению больных  с ПЭ Он достигает  70-80% при приеме  внутрь и 80-86% при использовании  клизм  с лактулозой (1-3 л 20%раствора ) Поэтому  лактулоза  является  «золотым стандартом»в лечении  ПЭ Эффективность  других препаратов  в лечении ПЭ сравнивается  с эффективностью  лактулозы

Столь высокая  эффективность  терапии  с использованием лактулозы  связана  с многоплановым  действием  как в толстой,так и в подвздошной кишке

Доза лактулозы внутрь  подбирается  индивидуально  и составляет от 30 до 120 мл в сутки -3-4 приема Оптимальной дозой  считается та ,при которой  у пациента  при приеме  препарата  наблюдается  стул мягкой  консистенции 2-3 раза  в сутки

2При лечении  ПЭ ,как правило,используют лактулозу внутрь Это способствует  повышению  качества жизни  пациента  по таким шкалам ,как социальная адаптация ,уровень тревожности ,сон,качество  профессиональной  деятельности ,активный отдых

Для уменьшения  образования  аммиака  в толстой кишке  используют антибиотики ,в настоящее время  это рифаксимин,ванкомицин ,ципрофлоксацин ,метронидазол  Принимают средние дозы  в течение  5-7дней  Их эффективность  сходна с лактулозой ,но недостатком  является  ограничение  сроков их использования ,в том числе  невозможность  использования  для профилактики ПЭ

Стимуляция  метаболизма  аммиака  осуществляется  при приеме  орнитин-аспартата (стимулирует  орнитиновый цикл образования  мочевины  из аммиака )и бензоата  натрия (способствует  связыванию  аммиака  в крови )

Аминокислоты  с разветвленной  боковой  цепью  при использовании  в лечении ПЭ  значительно  улучшают прогноз больных  Гепасол А содержит аргинин ,аспарагинат  и др ,способствует  синтезу  мочевины  в печени  ,образованию  глутамина ,глутаминовой кислоты

Из препаратов ,усиливающих  обезвреживание  аммиака в  печени ,наибольшее  распространение  получил альфа-орнитин-альфа-аспартат (Гепа-Мерц)Основные механизмы  его лечебного действия  связаны с тем ,что он является  субстратом  для синтеза  мочевины  в печени  ,стимулирует  активность  основного фермента  синтеза  мочевины  в печени -карбомоилфосфатсинтетазу  и глутаминсинтетазу ,препятствуя  образованию аммиака из глутамина  в перивенозных  гепатоцитах ,мышцах и головном мозге

Препарат доказал  свою эффективность  в рандомизированных контролируемых  исследованиях  Применяется  внутривенно 20-40 г с разведением в 500 мл физиологического раствора ,вводится  со скоростью 4-6 капель в минуту  номер 7 с переходом на прием внутрь 9-18 г в сутки (по показаниям )длительностью до 6 месяцев  Эффективность  использования  сходна  с лактулозой

Бензоат  натрия  связывает  аммиак  с образованием  гиппуровой кислоты В настоящее время  применяется  ограниченно

Флумазенил  наиболее  эффективен  в том случае ,если разрешающим фактором ПЭ является  прием седативных  препаратов и транквилизаторов  Клиническое улучшение  наступает быстро(через 1-1,5 часа после  внутривенного введения)Через 2 часа раствор  вводят  повторно


У больных  ЦП с белковой  интолерантностью  для лечения ПЭ применяются  препараты   аминокислот  с разветвленной боковой цепью ,как в чистом виде ,так и в виде  обогащенного ими белка  Они используются  для нормализации  аминокислотного состава крови ,снижения  ложных нейротрансмиттеров ,улучшения  мозговых  функций

Положительное  действие  цинка  в качестве  пищевой  добавки основано  на понижении  активности  перекисного  окисления липидов  и участия  в метаболизме  как кофактора  многих ферментов ,в том числе  синтеза  мочевины  Больные  с тяжелой ПЭ(3-4) нуждаются  в тщательном наблюдении в условиях  реанимационного  отделения  или палаты  интенсивной терапии с проведением  комплексной  терапии  и мероприятий  для предупреждения  тяжелых  осложнений -отека мозга ,гепатогенной  гастропатии  с желудочно-кишечным  кровотечением ,гипогликемии ,присоединения  острой почечной недостаточности (гепаторенальный синдром) ,коагулопатии ,инфекционных  осложнений  ,острой  дыхательной  недостаточности (гепатопульмональный  синдром

3Требуют мониторинга  такие показатели ,как суточный  (почасовой )диурез ,внутричерепное  давление ,сахар крови ,креатинин ,специфические  печеночные  ферменты ,протромбиновый индекс ,как на скрытую кровь ,определение  аммиака  При необходимости  больные  переводятся  на ИВЛ

При фульминантной  печеночной  недостаточности  ,неэффективности  медикаментозной  терапии  показано  использование искусственной  печени (система «Марс»),трансплантация печени  Требуется  своевременная  консультация  в центре  трансплантации  для определения  прогноза  и подбора  доноров

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser