ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Ревматоидный артрит

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Ревматоидный артрит (РА) — воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом с преимущественным поражением периферических суставов и системным воспалительным поражением внутренних органов.
РА занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита.
Эпидемиология
РА — одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции составляет в среднем
1%.
В целом женщины болеют примерно в 2,5 раза чаще мужчин, однако у пациентов серопозитивных по ревматоидному фактору (РФ) и у лиц пожилого возраста эти половые различия менее очевидны.
Максимум заболеваемости приходится на пятое десятилетие жизни.
Этиология
РА — мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимает участие множество факторов: внешней среды, иммунные, генетические, гормональные и др.
Среди экзогенных факторов особое значение придается вирусам (парвовирус В № ретровирусы, вирус Эпштейна — Барра, цитомегаловирус), бактериальным суперинфекциям (микоплазмы. микобациллы, кишечные бактерии), токсинам, в том числе компонентам табака. Вирус Эпштейна — Барра, длительное время персистируя в лимфоцитах, способен нарушать синтез иммуноглобулинов. Однако убедительные доказательства непосредственной связи РА с перенесенной инфекцией отсутствуют.
Роль генетической предрасположенности в развитии РА подтверждается многими фактами. Риск РА примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных. РА чаще встречается у носителей определенных, так называемых «артритогенных», антигенов, особенно HLA -DR1 и HLA -DR 4, общим свойством которых является активация Т — лимфоцитов. Описано большое число других генов и их рецепторов, которые определяют «чувствительность» или «устойчивость» к РА. Предполагают также, что носительство определенных аллелей HLA — DR ассоциируется с более тяжелым течением РА и серопозитивностью по ревматоидному фактору (РФ).
О роли половых гормонов и пролактина свидетельствует тот факт, что до 50 лет РА значительно чаще встречается у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются.
Прием контрацептивов и беременность снижают риск развития РА, тогда как лактация увеличивает этот риск.
Важный механизм, определяющий быстрый переход острого воспаления в хроническое при РА, связан с дефектами в гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковой системе. Это проявляется в нарушении синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы.
В целом, вклад генетических факторов в развитие РА составляет 15%, а факторов внешней среды -85%.
»
Патогенез
Согласно современным представлениям, в основе патогенеза РА лежат аутоиммунные реакции, главным плацдармом для которых служит синовиальная оболочка.
Неизвестный этиологический фактор (экзо — или эндогенный) на ранней стадии РА запускает «неспецифическую» воспалительную реакцию, которая у генетически предрасположенных индивидуумов приводит к патологической реакции синовиальных клеток. В результате активации иммунных клеток (Т- и В- лимфоцитов), происходит формирование аутоантител (РФ и др.) к компонентам синовиальной оболочки. Образующиеся в дальнейшем иммунные комплексы, активируя систему комплемента, усугубляют воспалительную реакцию, способствуют развитию гиперплазии синовиальной оболочки, инвазивный рост которой (паннус) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости.
Главная роль в процессе воспаления синовиальной оболочки при РА принадлежит способности активированных лимфоцитов стимулировать синтез макрофагами провоспалительных цитокинов (ИЛ — 1, ФНО — альфа) и в меньшей степени противовоспалительных (ИЛ-10), что обуславливает поддержание воспаления и деструкцию сустава.
В развитии деструкции хряща и субхондральной кости при РА важную роль играют матриксные металлопротеазы, образующиеся в зоне паннуса, а также свободные радикалы и гидролитические ферменты, выделяемые нейтрофилами.
Особенно большое значение придают недавно открытой группе цитокинов (RANKL, OPG) и их рецепторов (RANK), принимающих участие в регуляции цитокин — зависимой резорбции костной ткани.
Ранний признак ревматоидного синовита- ангиогенез или неоваскуляризация, что сопровождается транссудацией и миграцией лимфоцитов в синовиальную ткань и нейтрофилов в синовиальную жидкость.
На поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать автономные процессы, обусловленные мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза.
Эти данные объясняют трудности противовоспалительной терапии РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточно небольшого по времени «терапевтического окна», после чего клетки- мишени начинают терять способность отвечать на физиологические регулирующие «противовоспалительные» стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воздействиям.
Клинические признаки и симптомы
В начале заболевания клинические проявления артрита могут быть выражены умеренно. Обычно наблюдается ухудшение общего состояния (слабость, артралгии, похудание, субфебрилитет, лимфоаденопатия, ухудшение сна, аппетита), которое предшествует клинически выраженному поражению суставов.
Суставной синдром
*
Около 2/3 случаев РА проявляется полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом.
По частоте встречаемости выделяют:
— «суставы поражения» — II и III пястно — фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, плюснефаланговые, коленные, локтевые, голеностопные;
— «суставы исключения» — дистальные межфаланговые, I пястно — фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.
Суставной синдром при РА характеризуется наличием:
• утренней скованности длительностью более 30 минут, появляющейся во второй половине ночи и постепенно уменьшающейся к вечеру — симптомы «тугих перчаток», «корсета» (продолжительность утренней скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем продолжительней скованность);
• постоянной спонтанной боли в суставах, усиливающейся при движениях;
• местных изменений в области пораженных суставов как за счет экссудативных (припухлость, покраснение кожи, повышение локальной температуры), так и пролиферативных (выраженные деформации, анкилозы) процессов;
• симметричности поражения суставов;
• стойкости и необратимости структурных нарушений в суставах, приводящих к ранней, иногда в течение первых месяцев болезни, инвалидизации больных.
В связи с частотой и характерными особенностями поражения кисти её называют «визитной карточкой» РА. Наиболее типичной для РА является деформация кисти с отклонением пальцев в сторону локтевой кости — «ульнарная девиация», обусловленная подвывихами в пястно — фаланговых суставах и слабостью мышц. Такая форма кисти получила название «плавник моржа». Деформация п&чьцев по типу «шеи лебедя» происходит при формировании сгибательной контрактуры в пястно — фаланговых суставах, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация суставов может иметь вид «пуговичной петли». При этом происходит выраженное сгибание в пястно — фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при переразгибании дистальных межфаланговых суставов. Поражение пальцев кисти по типу «бутоньерки» возникает за счет сгибания в проксимальных межфаланговых суставах. Деформация кисти по типу «лорнета»- проявление резорбтивной артропатии. При этом укорачиваются пальцы, фаланги вклиниваются одна в другую с последующим развитием сгибательной контрактуры.
Вышеописанные изменения кистей резко ограничивают ее функцию, затрудняют выполнение обычных движений, ухода за
собой.
Деформации характерны для поражения и других суставов.
Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформации, формирование кисты Бейкера (при ее разрыве возникает клиника тромбоза глубоких вен голени, что требует проведения дифференциальной диагностики между этими состояниями).
Стопы: подвывихи головок плюсне — фаланговых суставов. Латеральная девиация, деформация большого пальца.
Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава (иногда осложняются компрессией спинного мозга или позвоночной артерии).
Перстневидно — черпаловидный хрящ: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.
Наряду с наличием деформаций, диагностически важными клиническими особенностями РА являются отсутствие выраженных изменений цвета кожи над пораженными суставами, развитие тендосиновитов сгибателей или разгибателей пальцев кистей, формирование амиотрофий.
Висцеральные (системные) проявления
Встречаются часто, в редких случаях превалируют в клинической картине.
Конституциональные симптомы Общая слабость, недомогание, резкое похудание, лихорадка.
Сердце. Перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов с формированием аортального порока сердца в редких случаях, раннее развитие атеросклероза.
Легкие. Плеврит, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в легких (синдром Каплана).
Кожа. Ревматоидные узелки, утолщение, гипотрофия кожи, васкулит (дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо).
Ревматоидные узелки, специфичное для РА внесуставное проявление, представляют собой плотные округлые соединительнотканные образования от нескольких миллиметров до 1,5-2 см в диаметре, безболезненные, подвижные, локализующиеся преимущественно на разгибательных поверхностях предплечья или периостально. Могут быть единичными и множественными, симметричными и асимметричными.
Нервная система. Компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно- моторная нейропатия, множественный мононеврит, цервикальный миелит.
Глаза. Сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Почки. Амилоидоз, васкулит, гломерулонефрит.
Кровь. Анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Варианты клинического течения РА
• КЛАССИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ — симметричный полиарзрит, вовлечение в процесс суставов кистей и стоп, медленнопрогрессирующее течение.
• МОНО- ИЛИ ОЛИГОАРТРИТ — преимущественное поражение крупных суставов, чаще — коленных, острое начало заболевания, отсутствие РФ в большинстве случаев, обратимость всех проявлений в течение 1-1,5 мес. (артралгии носят мигрирующий характер, рентгенологические изменения отсутствуют, противовоспалительные препараты дают относительно положительный эффект). В последующем (в течение 6 мес.) возникают все симптомы, характерные для РА.
• РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С СИСТЕМНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ.
• СИНДРОМ ФЕЛТИ — суставной синдром, лихорадка, спленомегалия, лейкопения, высокие титры РФ.
• РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ С ПСЕВДОСЕПТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ — сопровождается лихорадкой гектического типа, ознобом, гипергидрозом, потерей массы тела, развитием амиотрофии, анемии, васкулитов, висцеритов: в ряде случаев клинические признаки артрита отходят на второй план.
• СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ — лихорадка, пятнисто- папулезная экзантема, суставной синдром, носоглоточная инфекция, системные проявления (лимфоаденопатия, спленомегалия, полисерозит), нейтрофильный лейкоцитоз, серонегативность по РФ, начало заболевания в возрасте старше 16 лет.
• ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ (начало заболевания до 16 лет).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для диагностики РА используются критерии Американской ревматологической ассоциации (1987):
1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканях, сохраняющаяся не менее 1
часа.


2. Артрит трех или более суставов — припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленный врачом. Возможно поражение 14 суставов на правых и левых конечностях: пястно — фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей — припухлость, по крайней мере, одной группы следующих суставов: запястных, пястно — фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.
4. Симметричный артрит- сходное поражение суставов с двух сторон (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых суставов, пястно — фаланговых или плюсне-фаланговых суставов, возможно, без абсолютной симметрии).
5. Ревматоидные узелки- подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом.
6. Ревматоидный фактор (РФ) (в сыворотке крови) — обнаружение повышенной концентрации РФ в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более чем у 5% здоровых людей.
7. Рентгенологические изменения — рентгенологические изменения, типичные для РА, в кистях и стопах в виде эрозий или околосуставного остеопороза, имеющиеся либо наиболее выраженные в клинически пораженных суставах (изменения, характерные для остеоартроза, не учитываются).
Диагноз РА ставится при наличии не менее 4 из 7 критериев (критерии 1-4 должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель) с чувствительностью — 91,2 %, специфичностью -89,3 %.
При отсутствии изменений лабораторных показателей, для выявления пациентов с «ранним» РА показаниями для консультации у ревматолога являются следующие диагностические признаки:
1. Наличие 3 и более воспаленных суставов.
2. Положительный тест поперечного «сжатия» пястно — фаланговых и плюснефаланговых суставов (наличие воспаления суставов).
3. Утренняя скованность более 30 минут.
В диагнозе должны быть отражены: вариант, проявления заболевания (моно-, олиго -, полиартрит, системные проявления), серопозитивность или серонегативность по РФ, степень активности процесса (I-III), рентгенологическая стадия, функциональная
способность (степень) или функциональный класс по ACR.
»
Артрит одного сустава -моноартрит, поражение 2-3 суставов — олигоартрит, вовлечение в процесс более 3 суставов носит название полиартрита.
Определение ревматоидного фактора
Ревматоидный фактор — это lg М — антитела к Fc — фрагменту Ig G. Диагностическим титром РФ является 1:160.
РФ следует определять в следующих случаях:
• для подтверждения диагноза РА у пациентов с полиартритом;
• для оценки прогноза при РА: высокие титры в начале заболевания ассоциируются с неблагоприятным прогнозом.
РФ не следует определять:
• для диагностики или исключения ревматических заболеваний у здоровых лиц и у пациентов с артралгиями;
• для оценки активности и эффективности терапии РА.
Оценка активности заболевания Активность заболевания оценивается по следующим показателям: выраженности болей в суставах, длительности утренней скованности, показателям СОЭ и СРП .
Оценка выраженности болей в суставах производится по визуально- аналоговой шкале (ВАШ), которая представляет собой градуированную линейку длиной 10 см (100мм). Показатели шкалы в цифровом выражении (от 1 до 10) соответствуют различной степени выраженности болевого синдрома и активности процесса (табл.5).
Таблица 5
4

Рентгенологическая диагностика ревматоидного артрита.
Для правильной оценки рентгенологических изменений в суставах при РА необходимы:
1. Обязательное рентгенологическое исследование кистей и дистальных отделов стоп (в головке 5-й плюсневой кости часто обнаруживаются первые эрозии)
2. Выполнение исследований парных суставов для выявления симметричности изменений
3. Наличие изменений в типичных для РА суставах (2,3-х пястнофаланговых, 3-м проксимальном межфаланговом , 5-м плюснефаланговом, костях запястья, шиловидном отростке). Процесс никогда не начинается с дистальных межфаланговых суставов .
4. Рентгенологическая стадия РА (по Штейнброкеру) устанавливается по наиболее измененному суставу в кистях или дистальных отделах стоп.
Рентгенологические симптомы и модифицированные стадии ревматоидного артрита (по Штейнброкеру)
• I стадия — околосуставной остеопороз
• II стадия- околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей. Могут быть единичные эрозии суставных поверхностей
(менее 10)
• III стадия — в разной степени выраженности симптомы II стадии + множественные эрозии суставных поверхностей (10 и
более). Подвывихи и вывихи суставов
• IV стадия — симптомы III стадии + анкилозы суставов (более характерно их образование в костях запястья и предплюсны)
VHI — диагностика поражений суставов
При РА выявляется увеличение толщины синовиальной оболочки до 0,6 см и более (при норме — 0,2 см). Особенно значительное увеличение толщины синовиальной оболочки наблюдается при наличии синовита.
Степени функциональной способности
Для оценки степени функциональной способности используется несколько классификаций. Наиболее распространено выделение 3 степеней функциональной недостаточности: 1 степень — профессиональная способность сохранена; II степень — утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию; III степень- утрачена способность к самообслуживанию.
В последнее время используется международная классификация, предложенная Американской Коллегией ревматологов, в которой предусмотрено выделение 4 функциональных классов (см. ниже).
Функциональные классы ( международная классификация ACR, 1991)
I — пациент выполняет все 3 жизненно- важные функции: самообслуживание, профессиональные (учеба, домохозяйство, работа) и непрофессиональные обязанности (досуг, отдых, спорт);
II — пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности;
III — ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность, но сохранена способность самообслуживания;
IV — утрачены все 3 жизненноважные функции, даже способность самообслуживания.
Обшие принципы лечения
Цели терапии:
• уменьшение симптомов, достижение клинической ремиссии;
• предотвращение деструкции, нарушений функции и деформации суставов;
• сохранение качества жизни;
• увеличение продолжительности жизни.
Терапия РА должна быть комплексной. Это предполагает, что, помимо главного лица — терапевта или ревматолога, — в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а также физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.
В качестве ортопедического пособия применяют ортезы — особые приспособления из термопластика, надеваемые на время сна и удерживающие сустав в правильном положении. Широко применяют протезирование тазобедренных и коленных суставов и хирургическое лечение деформаций кистей и стоп.
Из физиотерапевтических методов лечения применяются магнито — и лазеротерапия, ультразвук в сочетании с аппликацией раствора диметилсульфоксида, мазей с различными НПВП, иглорефлексотерапия.
Центральное место в лечении РА занимает медикаментозное лечение, включающее в себя применение как быстродействующих симптоматических средств (НПВП, ГКС), так и «базисных» препаратов, позволяющих предотвратить деструкцию хряща.
В последние годы медикаментозную терапию удачно пополнили методы гравитационной хирургии.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Нестероидные противовоспалительные препараты
НПВП по — прежнему являются лечебными средствами первой линии, назначаемые с целью уменьшения болей и признаков воспаления в суставах.
Эффект от применения этой группы препаратов наступает быстро, что позволяет назначать НПВП как в виде монотерапии при «раннем артрите», так и на фоне назначения базисных препаратов для уменьшения клинических проявлений заболевания до начала их действия.
Однако НПВП не влияют на прогрессирование повреждения суставов, а также часто вызывают побочные эффекты, особенно у лиц пожилого возраста.
Наиболее назначаемым препаратом этой группы является диклофенак ретард. Применяется он в таблетированной (100 мг 2 раза в сутки) и инъекционной форме по 3 мл (75мг) в/м.
Ацеклофенак (аэртал) — современный представитель группы «стандартных» НПВП назначается по 100 мг 1 — 2 раза в сутки
внутрь.
У пациентов, имеющих факторы риска развития осложнений со стороны желудочно — кишечного тракта (пожилой возраст, «язвенный» анамнез, сочетанное применение глюкокортикоидов, антикоагулянтов), препаратами выбора являются селективные ингибиторы циклооксигеназы ЦОГ — 2.
Представителями этой группы препаратов являются: мелоксикам (15 — 7,5 мг/сут), нимесулид (200 мг/сут), целекоксиб (400
мг/сут).
Для профилактики и лечения НПВП — индуцированной гастропатии следует использовать ингибиторы протонной помпы (омез 20 мг 1 раз в сутки внутрь) или синтетический аналог простогландина Е , (мизопростол по 0,1 — 0,2 мг 3-4 раза в день во время еды).
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Эта группа препаратов сочетает в себе выраженное противовоспалительное действие с иммунодепрессивным.
Назначение небольших доз ГКС (менее 10 мг/сут) нередко позволяет контролировать воспаление в суставах, снижает скорость рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» артритом (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Оно показано в случае недостаточной эффективности НПВП и средств базисной терапии, а также у лиц пожилого возраста и имеющих противопоказания к применению НПВП.
Пульс — терапия глюкокортикостероидами при РА применяется:
• с целью подавления высокой активности процесса в случае резистентности к предшествующей терапии, в качестве «моста» до наступления эффекта базисного препарата;
• при развитии ревматоидного васкулита;
• для купирования осложнений базисной терапии.
Пульс-терапию проводят введением 500 — 1000 мг метилпреднизолона в/в медленно (в течение 30-45 минут) три дня подряд, нередко сочетая с 1000 мг циклофосфана в/в во второй день лечения.
Локальная (внутрисуставная) терапия ГКС имеет вспомогательное значение. Применяется для подавления артрита в начале заболевания, улучшения функции суставов. Не рекомендуется проведение повторных инъекций ГКС в один и тот же сустав чаще, чем один раз в 3 месяца. Потребность в более частых инъекциях может отражать неадекватность «базисной» противовоспалительной терапии.
Препаратом выбора является дипроспан. Доза препарата зависит от величины сустава: в коленный, голеностопный, плечевой суставы вводится 1 мл препарата, в локтевой, лучезапястный -0,5-1 мл, в грудино -ключичный, мелкие суставы кисти — 0,25-0,5 мл.
БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ
Базисные препараты по — прежнему играют первостепенную роль в комплексе терапии РА, но сейчас наметился новый подход к их назначению-«раннее агрессивное» лечение базисными препаратами сразу после установления диагноза. В основе новой концепции лежат данные о том, что наиболее высокая скорость деструкции суставов наблюдается именно в дебюте РА.
Эффективность «базисных» противовоспалительных препаратов, замедление под их влиянием рентгенологического прогрессирования артрита (что отличает их от симптоматических средств) строго доказаны результатами многоцентровых плацебо — контролируемых исследований.
Рано начатая адекватная терапия позволяет уменьшить потребность в НПВП и ГКС (а также вероятность развития побочных эффектов), способствует улучшению качества жизни, увеличению продолжительности жизни пациентов РА и позволяет снизить общую стоимость медицинского обслуживания пациентов.
Незамедлительное назначение «базисных» противовоспалительных препаратов необходимо у пациентов с достоверным РА, у которых, несмотря на применение НПВП в адекватных дозах в течение 3 месяцев, сохраняются боли в суставах, утренняя скованность, активный синовит, стойкое увеличение СОЭ или СРБ, и/или признаки эрозивного поражения суставов.
Основными лекарственными средствами базисной терапии РА являются:
метотрексат, сульфасалазин, препараты золота, Д- пеницилламин, аминохолиновые препараты.
К средствам резерва относятся циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин А (сандиммун), проспидин.
Новая группа представлена следующими препаратами: лефлюномид (арава); биологические агенты — ремикейд (инфликсимаб) — химерные моноклональные антитела к ФИО — а человека; энбрел (зтанерцепт) — рекомбинантные растворимые рецепторы к ФИО ; препараты системной энзимотерапии (вобэнзим и флогэнзим),.
Выбор конкретного препарата зависит от ряда «объективных» и «субъективных» факторов и должен быть, по возможности, индивидуализирован. «
МЕТОТРЕКСАТ — препарат выбора, «золотой стандарт» базисной терапии РА. Имеет наиболее благоприятное соотношение эффективности/токсичности по сравнению с другими «базисными» препаратами.
Начальная доза -7,5 мг (у пожилых 5,0 мг/нед).
Препарат назначается дробно, 1 раз в неделю (перорально или парентерально) с 12 часовым перерывом, в вечерние и утренние часы (например, утром и вечером в понедельник и утром во вторник).
Эффект оценивается через 4-8 нед. При хорошей переносимости (нормальные показатели трансаминаз, уровень лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, отсутствие поражения ЖКТ), но недостаточном эффекте возможно постепенное увеличение дозы по 2,5 мг /нед. При этом суммарная доза не должна превышать 25 мг/неделю.
Для уменьшения выраженности побочных эффектов рекомендуется:
• в день приема мето грексата заменять НПВП на ГКС в низких дозах;
• принимать метотрексат в вечернее время;
• уменьшить дозу или сменить НПВП;
• перейти на парентеральное введение препарата;
• принимать фолиевую кислоту не менее 1 мг/ сут через 24 часа после приема метотрексата вплоть до следующего его приема;
• назначить противорвотные препараты.
СУЛЬФАСАЛАЗИН
В первую неделю назначается по 0,5 г в день с последующим еженедельным увеличением на 0,5 г до общей суточной дозы 2 — 3 г (в 2 приема после еды). Побочные явления не бывают тяжелыми. Преобладают расстройства ЖКТ, кожные сыпи, реже наблюдается задержка жидкости и еще реже цитопения. Может назначаться пациентам, кому противопоказано лечение метотрексатом.
ПРЕПАРАТЫ ЗОЛОТА в настоящее время применяется реже ввиду частого развития побочных эффектов.
Показаниями к применению этих препаратов относят серопозитивный РА у лиц молодого возраста.
Кризанол— препарат золота для парентерального введения.
Выпускается в ампулах по 2 мл 5% раствора масляной взвеси для внутримышечного введения. Одна ампула содержит 34 мг металлического золота.
После пробной инъекции в половинной дозе (17 мг золота, т.е. 1 мл) препарат вводят по 2 мл (34 мг чистого золота) 1 раз в неделю на протяжении 5-8 месяцев до суммарной дозы 1,0-1,5 г золота. Затем при убедительном улучшении и хорошей переносимости, межинъекционный интервал увеличивают до 2-х недель на срок до 3-4 месяцев, затем переходят на поддерживающую терапию: 1 инъекция в 3-4 недели. При появлении на этом фоне признаков активации РА промежутки между введением препарата уменьшают.
В процессе лечения кризанолом могут возникать три типа осложнений:
1. Аллергические кожные сыпи и поражение слизистой рта («золотой стоматит»).
2. Угнетение гемопоза — апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.
3. Поражение почек— протеинурия, изменение мочевого осадка.
Побочные явления чаще всего дают о себе знать в первые 2-4 месяца лечения (необходимо ежемесячное исследование общего анализа крови и еженедельное исследование мочи, осмотр кожи и слизистой рта).
При появлении кожных и гематологических осложнений препарат отменяется, при изменениях в анализах мочи, инъекции делают более редкими.
Ауранофин — пероральный препарат золота.
Выпускается в таблетках по 3 мг, принимается 2 раза в день. Помимо простоты применения ауронофин обладает более выраженным, чем у кризанола, иммуносупрессивным действием при гораздо меньшей токсичности. Лишь у 2% больных возникает кишечная диспепсия. Несколько чаше наблюдаются кожные высыпания, почечные осложнения не развиваются.
Исходными противопоказаниями к назначению препаратов золота служат заболевания почек, уменьшение количества форменных элементов крови, сахарный диабет. Не целесообразно их применение при РА с системными проявлениями и псевдосептическом синдроме.
ГИДРОКСИХЛОРОХИН (ПЛАКВЕНИЛ) применяется на ранней стадии заболевания, при низкой активности болезни. Этот препарат не замедляет рентгенологическое прогрессирование поражения суставов. Назначается внутрь по 400 мг/сут (6 мг/кг/сут) в 2 приема после еды. Эффект наступает через 2-6 месяцев терапии. Препарат обычно хорошо переносится. Из побочных эффектов редко наблюдается сыпь, кожный зуд, диарея, ретинопатия, нейромиопатия.
АЗАТИОПРИН, ЦИКЛОФОСФАМИД, D- ПЕНИЦИЛЛАМИН, ЦИКЛОСПОРИН А, ПРОСПИДИН в настоящее время применяются редко из — за частого развития побочных эффектов и отсутствия достоверных данных о влиянии на рентгенологическое
прогрессирование поражения суставов. Их применяют у пациентов с РА, рефрактерным к метотрексату и лефлюномиду, а также при
* ~
наличии висцеральных поражении, прежде всего, почек и легких.
ЦИКЛОФОСФАН и АЗАТИОПРИН назначаются внутрь по 50-100 мг/сут (макс. Доза — 2,5 мг/кг/сут). Циклофосфан применяется также в виде пульс — терапии в сочетании с ГКС при высокой активности процесса.
Д- ПЕНИЦИЛЛАМИН обычно назначается при непереносимости или неэффективности других базисных препаратов.


Начальная доза составляет 125-250 мг в сутки. При хорошей переносимости, в зависимости от активности процесса, суточную дозу повышают каждые 2-8 недель на 125-150 мг, доводя ее до 500-1000 мг.
Первые положительные сдвиги ожидаются на 2-3 месяц лечения, максимальные — через 4-6 месяцев. Лечение продолжается до 3-5 лет. Прерывать лечение приходится либо вследствие неэффективности препарата, либо из-за побочных явлений, которые чаше развиваются в первые 4-10 недель. К ним относятся аллергические сыпи на коже, нейтро- и тромбоцитопения, холестатическая желтуха, расстройства ЖКТ, нефропатия. В связи с этим 1 раз в 2-4 недели необходимо исследовать мочу, а в первые 3 месяца каждую неделю определять количество форменных элементов в крови, включая тромбоциты.
ЦИКЛОСПОРИН А (сандиммун) применяется в/в или внутрь: в/в капельно по 150-350 мг 1 раз в сутки (растворив в соотношении 1:20-1:100 физ. раствором) в течение 2-6 часов. Внутрь — от начальной дозы 3 мг/кг в день в 2 приема до максимальной дозы 5 мг/кг/сут.
Основным показанием для назначения ПРОСПИДИНА является РА с умеренной и высокой активностью, резистентный к другим методам лечения, а также неблагоприятные его формы: быстрое прогрессирование, наличие системных проявлений, гормонозависимость. Противопоказан при сердечной недостаточности, поражении почек и печени.
Вначале вводится ежедневно по 100 мг в/м или в/в в течение 8-12 дней — до получения клинического эффекта. Затем следуют 5- 6 инъекций через день и далее через 2 дня или 2 раза в неделю. Первая инъекция делается в половинной дозе. Противовоспалительный эффект наблюдается к концу первой недели, антипролиферативный — через 3-4 недели. Поддерживающая терапия — 100 мг 2-3 раза в месяц. Возможно внутрисуставное введение препарата. Для контроля за переносимостью проспидина рекомендуется регулярное исследование общего анализа мочи.
ИНФЛИКСИМАБ (РЕМИКЕЙД) -химерные моноклональные антитела к ФНО -а — первый препарат из группы «биологических» агентов, механизм действия которых связан с подавлением синтеза «провоспалительных» цитокинов. Ремикейд обычно используется в комбинации с метотрексатом, у пациентов с активным РА, не отвечающих на монотерапию метотрексатом. Ремикейд вводится в/в в дозе Змг/кг, медленно (продолжительность инфузии — 2 часа). Повторное введение в той же дозе через 2 и 6 недель после первого введения, затем каждые 8 недель.
Новым цитотоксическим препаратом, специально созданным для терапии больных РА, является ЛЕФЛЮНОМИД (АРАВА).
По эффективности и безопасности не уступает метотрексату. Особенно показан пациентам, не отвечающим на лечение метотрексатом или плохо его переносящим. Препарат применяется внутрь и запивается большим количеством жидкости. Нагрузочная доза 100 мг/сут в течение 3 дней, потом по 10-20 мг 1 раз в сутки.
Может использоваться в комбинации с сульфасалазином и метотрексатом, что позволяет уменьшить дозы препаратов.
СИСТЕМНАЯ ЭНЗИМОТЕРАПИЯ
Применение препаратов ВОБЭНЗИМ (ФЛОГЭНЗИМ) в комбинации с базисными препаратами целесообразно: у больных с высокой активностью РА, с множественными висцеральными поражениями; при резистентных формах РА, с целью снижения дозы применяемых НПВП и глюкокортикоидов;
у больных, которым противопоказано проведение иммуносупрессивной терапии в связи с изменениями периферической крови (тяжелая анемия, панцитопения).
При высокой и умеренной активности РА вобэнзим назначается в дозе 10 драже 3 раза в день в течение 2 недель, затем доза снижается до 7 драже 3 раза в день — 2 недели. Поддерживающая доза — 5 драже 3 раза в день в течение 1-2 месяцев. В дальнейшем (при стабилизации состояния)- прием в течение 6-12 месяцев по 2 табл. 3 раза в день. Таблетки необходимо принимать натощак, не менее чем за 30-40 минут до еды или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивать большим количеством воды.
Общепринятые рекомендации, касающиеся выбора базисного средства, основанные на критериях «доказательной медицины», пока не сформулированы.
Изучается вопрос о возможности сочетанного применения нескольких базисных препаратов.
Наиболее хорошо изучены комбинации циклоспорина и метотрексата, «тройная» терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином.
Более перспективным направлением лечения РА представляется комбинированная терапия «базисными» (метотрексат) и «биологическими» (инфликсимаб) лекарственными средствами.
При отсутствии эффекта на стандартное медикаментозное лечение у больных с высокой активностью РА применяют ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ (плазмаферез, лимфоцитаферез) в сочетании с проведением пульс — терапии.
Важным моментом в лечении РА является профилактика остеопороза. На фоне диеты с повышенным содержание Са назначаются миакальцик- синтетический аналог природных кальцитонинов, бисфосфонаты — аналоги неорганического пирофосфата. эндогенного регулятора костного метаболизма.
У больных РА необходимо проводить денситометрический контроль показателей минеральной плотности костной ткани с целью выявления остеопении.
ЛЕЧЕНИЕ ОСОБЫХ ФОРМ РА
СИНДРОМ ФЕЛТИ. Применяются экстракорпоральные методы (плазмаферез, гемосорбция №3-5) в сочетании с пульс — терапией метилпреднизолоном (1000 мг №3) и циклофосфаном (600-1000 мг №1). В дальнейшем — лечение базисными препаратами в сочетании с глюкокортикостероидами в дозе 40-60 мг (в пересчете на преднизолон) с медленным снижением дозы до поддерживающей (10-15 мг/суг).
СИНДРОМ СТИЛЛА У ВЗРОСЛЫХ. Назначаются ГКС в дозе 1 мг/кг массы тела внутрь. При недостаточной эффективности — схема аналогична лечению синдрома Фелти.
ВТОРИЧНЫЙ АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ. Возможно назначение следующих препаратов:
— колхицин по 2 мг в сутки длительно;
— 1% раствор димексида по 30мл в день в 3 приема с постепенным (через 1- 2 недели) увеличением дозы до 3-5 г (100 мл 3-5% раствора) при хорошей переносимости препарата.
Димексид разбавляют мятной водой или фруктовым соком для улучшения вкусовых качеств.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
— АНЕМИИ: препараты железа перорально (при железодефицитной анемии), гемотрансфузия, высокие дозы ГКС (при апластической анемии).
— ПОЛИНЕЙРОПАТИИ: плазмаферез + ГКС 40-60 мг/сут + циклофосфан 200 мг (или азатиоприн 100-150 мг) в сутки + дезагреганты
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
СИНОВЭКТОМИЯ — хирургическое удаление синовиальной оболочки — применяется, в основном, при упорном, не поддающемся медикаментозной терапии моноартрите коленных и локтевых суставов.
РАДИОИЗОТОПНАЯ СИНОВЭКТОМИЯ устраняет синовит путем повреждения синовиоцитов вводимыми в полость сустава короткоживущими радионуклеидами.
ТЕНОСИНОВЭКТОМИЯ — удаление воспаленной ткани сухожильных влагалищ с укреплением удерживателя разгибателей пальцев — применяется в раннем периоде для сохранения целостности сухожильного аппарата разгибателей пальцев и кисти.
При III -IV стадиях артрита коленного сустава производят СИНОВКАПСУЛЭКТОМИЮ — удаление перерожденной синовиальной мембраны, паннуса, остеофитов, дегенеративно измененных менисков, суставного хряща.
АРТРОЛИЗ коленного сустава заключается в артротомии сустава и разъединении спаявшихся отделов суставной капсулы с целью восстановления нормального объема полости сустава. При грубых изменениях надколенника проводят его резекцию.
Стойкие сгибательные контрактуры средней и тяжелой степени коррегируются с помощью ЗАДНЕЙ КАПСУЛОТОМИИ И НАДМЫЩЕЛКОВОЙ ОСТЕОТОМИИ.
АРТРОДЕЗ — полное закрытие коленного сустава в настоящее время применяется редко.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ — одно из главных направлений хирургии, при котором проводят замену части или всего разрушенного сустава на искусственный (эндопротез). Для эндопротезирования мелких суставов используют силиконовые конструкции, для крупных — металлические либо металлопропиленовые.
Прогноз
Ожидаемая продолжительность жизни у больных РА ниже на 3 года у женщин и на 7 лет у мужчин. Однако, поскольку причины смерти у больных РА не отличаются от таковых в общей популяции, этот диагноз в большинстве случаев не фигурирует среди причин смерти.
Смертность у больных РА выше, чем в общей популяции, от инфекций, поражения почек, ЖКТ, респираторных заболеваний, но ниже — от злокачественных новообразований, несмотря на лечение цитостатическими препаратами ( что может быть связано с противоопухолевым действием НПВП). Полагают, что одной из причин снижения продолжительности жизни у больных РА является субклинически текущий васкулит, создающий предпосылки для раннего развития атеросклеротического поражения сосудов. Особенно неблагоприятен прогноз при ревматоидном васкулите: 3-5 — летняя выживаемость больных колеблется от 28 до 40%, несмотря на использование интенсивной терапии.

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser