ActionTeaser.ru - тизерная реклама

*Хроническая сердечная недостаточность в практике гериатра

Рост распространенности  хронической  сердечной  недостаточности (ХСН) в настоящее время  отмечается  во всех развитых  странах, причем происходит  нелинейное  увеличение  частоты  встречаемости ХСН  с увеличением  возраста ,в частности ,по данным  Фремингемского  исследования .Таким образом ,ХСН является  не только  актуальной  кардиологической  ,но и гериатрической  проблемой

План лекции:

1Процесс старения  и ХСН -патогенез

2Особенности  диагностики  ХСН  у пожилых  и старых  людей

3Особенности  лечения  ХСН у пожилых  и старых лиц

Изучение объекта  немыслимо  без определения  основных понятий .ХСН  за длительное время  своего изучения  сменила  как много имен (хроническая  недостаточность  кровообращения ,застойная  сердечная  недостаточность и др.),так и много  определений ,отражавших  стадии научного  прогресса  кардиологии .Рассмотрим  лишь некоторые  из них

Согласно  руководству  по диагностике  и лечению  хронической сердечной  недостаточности  Европейского  общества  кардиологов (2005),сердечная  недостаточность  представляет собой  патофизиологический  синдром ,при  котором в результате  того или иного  заболевания  сердечно-сосудистой  системы  происходит  снижение  насосной функции ,что приводит  к дисбалансу  между гемодинамической потребностью  организма  и возможностями  сердца

Национальные  рекомендации  ВНОК и ОССН  по диагностике  и лечению ХСН (2003,2006) определяют  ХСН как заболевание  с комплексом  характерных  симптомов (одышка ,утомляемость  и снижение  физической  активности,отеки и др.),которые  связаны   с неадекватной перфузией   органов  и тканей  в покое  или при нагрузке  и часто  с задержкой  жидкости  в организме .Первопричиной  является  ухудшение  способности  сердца  к наполнению  или  опорожнению ,обусловленное  повреждением  миокарда  ,а также  дисбалансом  вазоконстрикторных  и вазодилатирующих  нейрогуморальных  систем

Не вдаваясь  в дискуссию  о том ,является ли ХСН  самостоятельным  заболеванием  или же синдромом  ,обратим  внимание  на единство  положений  о ключевом  факторе  патогенеза -гемодинамический  дисбаланс  перфузии  миокарда -в обоих  источниках

Эпидемиология  сердечной  недостаточности  (СН) и возраст

Издавна  клиницистами  было отмечено  рост распространенности  ХСН  с увеличением  возраста  пациентов .Из эпидемиологических  исследований  наиболее  известным  является  Фремингемское ,которое  выявило  повышение  распространенности  встречаемости  СН на порядок -с 50-59 до 80-89лет По самым  оптимистичным  прогнозам ,абсолютный  прирост  распространенности  ХСН  к 2010 г. составит  20%,это означает ,что каждый  второй  пациент  будет  выходить  от кардиолога  или терапевта  с диагнозом  ХСН

Актуальность  проблемы  ХСН  подчеркивается  ее несомненной  печальной  прогностической  значимостью .По  тяжести  прогноза ХСН III и IV функционального  класса  равнозначна  раку легкого  IIIb стадии

Основным  этиологическим  фактором ХСН  является  ИБС  в сочетании  с АГ  или без нее .Однако  разработанные  и активно  применяемые  превентивные  программы  по устранению  или уменьшению  влияния  факторов  риска  привели  к снижению заболеваемости  ИБС  и АГ  или ее  более доброкачественному  течению ,но не оказали  никакого  существенного  влияния  на заболеваемость  и течение  ХСН .Этот факт ,заслуживающий  несомненного  внимание  клиницистов ,получил название  главного  парадокса  ХСН

За длительную  историю  изучения  ХСН  одна патогенетическая  модель  ее развития  и формирования  сменяла  другую ,давая тем самым  патогенетическое  обоснование  применения  различных  фармакологических  средств  лечения  или даже  предотвращения  ХНС .К настоящему  времени  известны  четыре  основные  концепции  развития  и прогрессирования  ХСН .Следует отметить ,что все они  отражают  различные  звенья  патогенетического  каскада  формирования  и дальнейшего  течения ХСН

Так ,в 50-60-е годы  прошлого  столетия  изучение  механизмов  формирования  отечного  синдрома  при ХСН  позволило  сформировать  кардиоренальную  модель ХСН  и  обосновать  применение  при ней  диуретиков ,которые до настоящего времени  не утратили  своей  терапевтической  ценности

Однако  ни одна  из предложенных  к настоящему  времени концепций  ХСН  не принимает  во внимание  инволюционные  процессы .Тем не менее  трудно  представить ,что старение  не накладывает  отпечаток  на формирование  и прогрессирование  ХСН  Рассмотрим  основные  концептуальные  модели  ХСН  с  позиций  геронтологии

Кардиоренальная модель  ХСН  и старение

При попытке  сопоставить  патологические  изменения  в организме ,составляющие  основу  кардиоренальной  модели ,и инволюционные  изменения  прослеживается  интересная  связь .Основу  кардиоренальной  модели  ХСН  составляет  избыточная  задержка  в организме  воды  и натрия ,вызванная  нарушением  почечного  кровотока  и приводящая  к извращению  компартментализации  воды  в организме ,крайней  степенью  проявления я которого  являются  периферический  и полостной  отечные  синдромы .Однако с возрастом  происходит  изменение функционирования  клеточных  мембран  ,снижение  активности  ионообменных  белков ,что также  приводит к  нарушению  компартментализации  воды  в организме  и может  проявляться  в виде  так называемых  идиопатических  сенильных  отеков

Гемодинамические  факторы  ХСН  и старение

Суть ХСН -нарушенная  сократительная  активность  миокарда ,систолическая  и\или  диастолическая  дисфункция  сердечной мышцы , происходящая  на фоне  усиленной  периферической  вазоконстрикции

Известно ,что с возрастом  происходят  закономерные  изменения  пред- и постнагрузки  миокарда  ,хотя  доказанным  может считаться  тот факт ,что  в условиях  физиологического  старения  не происходит  снижения фракции  выброса левого желудочка  в состоянии  покоя .Возможно ,это является  физиологическим  отражением  перехода  человека  с возрастом  на качественно  иной уровень  физической  активности

Физиологические  изменения  преднагрузки  миокарда  у пожилых  :

1) старение  не нарушает  суммарную  систолическую  функцию  в покое  у пожилых  и старых людей ;

2) скорость  раннего  систолического  наполнения  левого  желудочка  после 20 лет прогрессивно  снижается .К 80 годам  она оказывается  сниженной  на 50%, вследствие:

.. структурных  изменений  (инволюционный  фиброз);

.. нарушения  изоволюмической  релаксации ;

3)гендерные особенности :

..у пожилых  женщин  в положении  лежа или сидя конечно-диастолического  объема  левого  желудочка  обычно  не изменяется  и незначительно  увеличивается  у мужчин  при сохраненной  сократительной  функции  левого  желудочка

Физиологические  изменения  постнагрузки  миокарда  у пожилых:

1)достаточно  широко  варьируют  от пациента  к пациенту ;

2)основные  компоненты  изменения  постнагрузки :

..увеличение  общего  периферического  сопротивления ;


..возрастание  общего  аортального  сопротивления ;

..повышение  скорости  пульсовой  волны  в аорте (прессорные  волны  с периферии  «возвращаются» к сердцу быстрее  ,по сравнению  с лицами  молодого  и зрелого  возраста )

Нейрогуморальная  концепция  ХСН

Более глубокое  изучение  метаболических  изменений , происходящих  при развитии  и прогрессировании  ХСН в  организме , позволило  оценить  модификацию  активности  основных  нейрогормональных  систем .При ХНС  наблюдается  вначале  компенсаторная ,а затем  избыточная ,носящая черты  повреждающего  характера  активации  САС , РААС ,калликреин-кининовой  системы Развитие  ХСН  сопровождается  гиперпродукцией  биологически  активных  веществ  группы эндотелинов

САС  при ХСН  и старении

Маркером  гиперактивации  САС у пациентов  с ХСН  является  уровень  норадреналина ,который  повышается  в  3-4 раза  по сравнению  со здоровыми  людьми .Его повышение тесно  связано  с развитием  ХСН:

1)его уровень  коррелирует  со степенью  тяжести  СН и  повышается  задолго  до клинической  манифестации  заболевания ;

2)концентрация  норадреналина -прямой  предиктор  смертности  у пациентов  с ХСН ;

3)критический  уровень  норадреналина  составляет  600-800 пг\мл

В условиях  сформировавшейся  гипернорадреналинемии  наблюдается  десенситизация  бета-адренорецепторов  вследствие  их интернализации  путем  эндоцитоза  в цитозольные везикулы  ,а также  нарушение  сопряжения  рецепторов  с аденилатциклазой  В результате  происходит  качественное  и количественное  изменение  адренорецепторного  аппарата :

1)общая  плотность  бета-адренорецепторов  снижается  на 50%,причем степень  этого снижения  коррелирует  со  степенью  тяжести  ХСН;

2)изменяется  соотношение  бета1\бета2 с 75:25 до 60:40

Гиперактивация  САС  при ХСН  приобретает  патологические  черты  ,проявляющиеся  ,прежде всего ,ее прямой  кардиотоксичностью

Прямые  кардиотоксические  эффекты  САС

1.Перегрузка  кардиомиоцитов  кальцием -извращение  функции  медленных  кальциевых  канальцев .

2.Последующая  перегрузка  кальцием  митохондрий -замедление  рефосфорилирования  АТФ

3.Активация  фосфолипаз  и протеаз  с последующим  разрушением  клеточной мембраны  и гибелью  клетки

В процессе  физиологического  старения  происходят  инволюционные  изменения  активности  САС:

1)повышается  активность  симпатической  нервной  системы ;

2)возрастает  уровень  адреналина  и норадреналина

В отличие  от ХСН  с возрастом  в ответ  на повышение  их уровня  возрастает  плотность  бета-адренорецепторов  сосудистой  стенки  и сердечной  мышцы .Однако  в ходе  дальнейшего  течения  процессов  старения  происходит  их возрастзависимая  десенситизация .Последнее  на органном уровне  проявляется  в виде  снижения  степени  сократительного  ответа  миокарда  на бета-адреностимуляцию

Таким образом ,в ходе  физиологического  старения  и при ХСН  происходит  активация  САС ,модификация  адренорецепторного  аппарата ,носящая  черты  потенциальной  кардиотоксичности .

В процесс  «становления»  ХСН  также  вовлекается  другая  нейрогуморальная  система -РААС.

Основные  эффекты РААС:

1)секреция  альдостерона ;

2)синтез ДНК  и белков ;

3)высвобождение  вазопрессина

4)жажда ;

5)стимуляция  САС;

6)центральный  прессорный  эффект ;

7)апоптоз;

8)вазоконстрикция

Настоящим прорывом  в изучении  роли РААС  в патогенезе  ХСН  стало  выявление двух ее разновидностей ,отражающих  разные  уровни  адаптации  организма -тканевая  и циркулирующая  РААС.Циркулирующая  РААС ,или  плазменная ,является  быстродействующим  компонентом , ответственным  за краткосрочные  эффекты  активации  системы . При сохранении  ее стимуляции  происходит  вовлечение  тканевой  РААС ,ответственной  за долговременные  эффекты

К настоящему  времени  не достаточно  ясна  степень активации  РААС  в процессе  физиологического  старения ,однако ,как вы видите ,отмечается некоторая  синонимичность  преимущественно  долговременных  эффектов  тканевой РААС и инволюционных  изменений  организма

Иммуновоспалительная  концепция  ХСН  и старение

Дальнейшие  успехи  патобиохимии  и кардиологии  позволили  выявить  достоверное  повышение  уровня  провоспалительных  цитокинов  у пациентов  с ХСН .Попытка объяснения  такой иммунной модификации  привела к  формированию  иммуновоспалительной  концепции  ХСН .Длительная  циркуляция  провоспалительных  цитокинов  приводит к ряду  токсических  воздействий  на сердечно-сосудистую  систему ,способствуя нарушению основных  функций  миокарда  и  прогрессированию  ХСН

Основными  эффектами  длительного  воздействия  провоспалительных  цитокинов  являются :

1)отрицательное  инотропное действие;

2) ремоделирование  сердца ;

3)нарушение  эндотелий-зависимой  релаксации  артериол ;

4)усиление  процесса  апоптоза  кардиомиоцитов и клеток  периферической  мускулатуры ;

5)развитие сердечной  кахексии

Каковы же причины  такой  активации  иммунной  системы? В 1997 г S.D. Anker  предложил модель  активации  иммунной  системы  бактериальным  эндотоксином  кишечного  происхождения

Причины  активации  иммунной  системы  при ХСН:

1)выраженные  структурные  изменения  кишечной  стенки;

2)нарушение  моторики  ЖКТ ,пищеварительной  и всасывательных  функций ;

3)изменение  общей  реактивности  макроорганизма

Таким образом  ,каскад  активации  иммунной  системы  бактериальным  эндотоксином  кишечного  происхождения  можно  представить  себе в виде  следующей  последовательности  событий:

1)качественные  и количественные  изменения  кишечного  биоценоза ;

2)синдром  повышенного  бактериального  роста;

3)воспалительные  процессы  в кишечной  стенке

4) реакция  антигенпредставляющих  клеток ;

5)распространение  инфекции ,хронизация  воспалительного  процесса

Заметим ,что в процессе  физиологического  старения  происходят  структурные  и функциональные  изменения  кишечной  стенки . Пожилой  и старческий  возраст  также  характеризуется  нарушением  моторики  ЖКТ , снижением  пищеварительной  и всасывательных  функций ЖКТ .Известно  и снижение  общей  реактивности  макроорганизма  при старении .Таким образом ,даже  в условиях  физиологического  старения   создаются  сходные  условия  для активации  иммунной   системы  кишечным  бактериальным  эндотоксином

И наконец ,изучение  основного  морфологического  субстрата  формирования  ХСН -ремоделирования   миокарда  позволило  сформировать  современную  концепцию  основного  механизма  прогрессирования  ХСН

Современная  концепция  ремоделирования  миокарда  как  основного  механизма  прогрессирования  ХСН

Переход  на субклеточный  уровень  организации  позволил  сформулировать  современную  концепцию  ремоделирования  миокарда  как основного  механизма  прогрессирования  ХСН .К основным  механизмам  ремоделирования  миокарда  относятся:

..изменения  фенотипа  кардиомиоцитов ;

..эксцентрическая  гипертрофия  кардиомиоцитов ;

.. потеря  кардиомиоцитов :фиброз и апоптоз ;

..заместительный  фиброз  и разрастание  интерстиция ;

..растворение  коллагеновых сшивок  и «скольжение»  кардиомиоцитов

Рассмотрим  изменения ,происходящие  на молекулярном  уровне  в кардиомиоцитах  в процессе  формирования  ХСН  и старения  организма

Изменения  молекулярного  фенотипа  кардиомиоцитов  при ХСН :

1)увеличение  экспрессии  эмбрионального  гена тяжелых  цепей  миозина ;

2)прогрессивная  потеря  кардиофиламентов ;

3)возрастание  некоторых  компонентов  цитоскелета  (полимеризованный тубулин );

4)снижение АТФазной   активности  миозина ;

5)снижение  чувствительности  миокарда  к катехоламинам

Изменения  молекулярного  фенотипа  кардиомиоцитов при старении :

1)изменение  уровня  генной  экспрессии ;

2)в изолированной  старой  сердечной мышце  изменяется  соотношение  изоформ  миозина  в пользу  медленных  тяжелых ;

3)снижается  суммарная АТФазная  активность ;

4)снижается  сократительный  ответ  на адреностимуляцию


К настоящему  времени  перспективным  является  изучение  феномена  прогрессирующей  потери  кардиомиоцитов  при ХСН , основными  механизмами  которой  являются  некроз и апоптоз .В процессе  формирования  и прогрессирования ХСН  происходит  сочетание  двух  индукторов  процессов  апоптоза  в сердечной мышце -миокардиальной  ишемии  и перегрузки  сердечной мышцы  объемом .Отмечается  повышение  уровня  провоспалительных  цитокинов (фактор  некроза  опухоли-альфа ,интерлейкин  1 и 6),которые  обладают  повышенным  сродством  к специфическим  рецепторам .Одним  из путей  замыкания  порочного  круга  апоптоза  при ХСН  является  запуск  сигнальных  путей ,опосредованных gl-130 цитокином ,которые приводят  к усилению  апоптоза  кардиомиоцитов и, в конечном  итоге ,дилатации  всех  полостей  сердца

Что же происходит  в ходе  старения  человеческого  организма? Существует  точка зрения ,что старение  является  заболеванием  или состоянием ,при котором  разрегулирован апоптоз?

В процессе  моделирования  инволюционных  процессов  была  установлена  потеря  кардиомиоцитов  вследствие апоптоза .Изменение  динамики  ионов  кальция  в процессе  сокращения -расслабления  стареющей  сердечной мышцы приводит также  к росту  активности  ДНКазы I,то есть активации  процессов  апоптоза

Следующим  механизмом  формирования  и прогрессирования  ХСН  является  фиброз  интерстиция  и активация  матриксных  металлопротеиназ

При ХСН  этот процесс  можно представить  следующим образом :

1)сигнальные  молекулы  для усиления  коллагенообразования  фибробластами (ангиотензин  II ,эндотелин  и альдостерон )способны  диффундировать  из первичного  очага  поражения  по межклеточным  щелям  и индуцировать  фиброз  паракринным путем;

2)растворение  коллагеновых  сшивок -скольжение  миокардиоцитов  друг относительно  друга

В процессе  старения  также  происходит  изменение  соотношения  межклеточного  матрикса и миокардиоцитов  за счет  активации  процессов  фиброзирования .Указанные  процессы  протекают  на фоне общей  саркопении (снижение массы  мышечной  ткани )и нарушения  интермиофибрилльного  взаимодействия  в миокарде

Указанные  морфологические  изменения  протекают с  нарушением  метаболизма  миокарда ,которое получило  название  метаболического  ремоделирования  миокарда

Метаболическое  ремоделирование  миокарда при ХСН  включает:

1)изменение  в метаболизме  высокоэнергетических  фосфатов ;

2)»субстратное  переключение «;

3)дисфункцию  митохондрий ;

4)изменение  активности  регуляторных  внутриклеточных ферментов

5)изменение  ионного  гомеостаза  кардиомиоцитов ;

6)метаболические  индукторы  апоптоза ;

7)изменение  транскрипции  и трансляции  белка;

8)изменение  метаболической  активности  стромы  миокарда

При попытке  сопоставления  отдельных  звеньев  метаболического  ремоделирования  миокарда  при ХСН  и метаболических  изменений  миокарда  при старении также обнаруживается  некоторое  сходство .Рассмотрим  два компонента :дисфункцию  митохондрий  и регуляцию  транскрипции  белка

Как при ХСН , так и в процессе  старения  происходит формирование  дисфункции  митохондрий . Отмечается :

1)увеличение  числа  и размеров  митохондрий;

2) нарушение  структурной  целости ;

3)снижается  активность  ферментов  цикла  Кребса  и комплексовI-IV  дыхательной  цепи  митохондрий ;

4)увеличение  синтеза  каспаз ,протеаз ;

5)индукция  апоптоза

Изменение  регуляции  транскрипции  и синтеза  белка  при ХСН  также  перекликается  с изменениями ,происходящими  в стареющем  организме .

1.При ХСН  в миокарде  обнаруживается  повышенный  уровень  ядерного  транскрипционного  фактора лВ:

..увеличение  экспрессии  ангиогенных факторов ;

..участие  в механизмах  прекондиционирования  миокарда ;

..активация  экспрессии  провоспалительных  цитокинов ;

2Ремоделирование  миокарда :

..индукция фактора -1 альфа , индуцируемого  гипоксией,-связывается  с промотерной  областью  гена  транспортера  глюкозы  GLUT1 — усиление  активности  анаэробного  окисления  глюкозы;

..активация  транскрипции  гена сосудистого  эндотелиального  фактора  роста

Изменения  при ХСН  и старении  на субклеточном  уровне  обнаруживают  настолько  близкое  сходство  ,что  трудно  их разделить

Остановимся  еще на одном  важном  компоненте  патологических  изменений  при прогрессировании  ХСН -состоянии  системы гемостаза .Значимость  этих изменений  велика .Большую  часть  летальных исходов  при ХСН  составляют  тромбоэмболические  осложнения  (до 30%) Упрощенно  можно основные  патогенетические  механизмы  тромбоэмболических  осложнений  при ХСН  свести  к трем :

1)замедление  кровотока  внутри  сердца  или сосудов ;

2)нарушение  эндотелиальной  функции ;

3)нарушение  реологических  свойств , агрегационной  активности  тромбоцитов ,активации  прокоагулянтного  звена  системы  гемостаза

Однако  инволюционные  процессы  не оставляют  незатронутой  и систему  гемостаза .К основным  сдвигам  в ней  при старении  относят:

1)уменьшение  интенсивности  гемопоэза ;

2)структурные  и функциональные  изменения  мембран  форменных  элементов  крови;

3)сдвиг  соотношения  белковых  фракций  в сторону  крупнодисперсных  белков ;

4)к 70 годам  содержание  в плазме  крови  фибриногена  и антигемофильного  глобулина  А увеличивается  на 50%;

5)повышается  содержание  гепарина ;

6)повышается  чувствительность  тромбоцитов  к агрегантам

Некоторые  авторы  даже  рассматривают  старческий  возраст  как скрыто  протекающий  ДВС-синдром

Таким образом ,формирование  и прогрессирование ХСН  и процессы  старения  имеют  многочисленные  общие  метаболические  и морфологические  механизмы  Выявленные  сходства  поднимают  вопрос о том ,является  ли ХСН  физиологической  неизбежностью .На практике  мы видим  ,что далеко  не 100% пожилых  и старых лиц  страдают  ХСН , но у всех  лиц  старшей  возрастной  группы  она(ХСН)  протекает  на фоне  «инволюционной  предрасположенности » , накладывающей  отпечаток  на диагностику и лечение

Диагноз ХСН  у пожилых  и старых людей  непрост В октябре 2003 г. на съезде  кардиологов  РФ  были  утверждены  Национальные  рекомендации  по диагностике  и лечению ХСН .В сентябре 2005 г были  обновлены  рекомендации  по диагностике  и лечению  ХСН  Европейской  ассоциацией  кардиологов

В обоих регламентирующих  документах  основные диагностические  критерии  ХСН  пожилых аналогичны  таковым  у зрелых  пациентов  и представляют собой  совокупность  симптомов ,клинических  признаков  и данных  физикального ,лабораторного  и инструментального  обследования пациента ,то есть  объективные  признаки  систолической  и\или  диастолической  дисфункции  миокарда

Общие принципы  установления  диагноза  ХСН  у пожилых  и старых людей  аналогичны таковым  у лиц  зрелого возраста ,однако  следует  помнить  об особенностях  диагностики ХСН  у пожилых ,к которым  относятся :

1)нетипичная  (стертая  или аномальная) клиническая  картина :

..могут  отсутствовать  жалобы  на повышенную  утомляемость (отсутствие  активного  образа  жизни);

..преобладают  жалобы  на снижение  аппетита ,утомляемость ,апатию,

..часто нарушение  сна может быть  единственной  жалобой ;

..маркером  декомпенсации   может служить  развитие  делириозного  синдрома ;

2)поливалентность  симптомов  в условиях  полиморбидности :

..одышка ,сухой кашель (хронические  заболевания  легких);

..повышенная утомляемость (возрастная  саркопения);

3)сочетание  с инволюционными  изменениями  органов  и систем органов :

..влажные хрипы  в легких (сенильное легкое );

..периферические  отеки (идиопатические  сенильные  отеки)


Зачастую  данные ,полученные  при инструментальном  исследовании ,также  не могут  полностью  прояснить клиническую картину .В значительной степени  это касается  допплер-ЭхоКГ. Синдром  клинически  выраженной  СН может сочетаться  с нормальной  систолической  функцией  левого желудочка .В этом случае  при отсутствии  данных  о  наличии  клапанного  поражения  сердца  следует исключать  в первую очередь  диастолическую  сердечную  недостаточность (ДСН)

Следует  различать  термины (диастолическая  сердечная недостаточность » и «сердечная  недостаточность  с сохраненной  систолической  функцией  левого желудочка»Последний рекомендуется  использовать  у тех больных ,у  которых на фоне  выраженных  клинических  проявлений  ХСН  затруднена  адекватная  оценка  диастолической  функции  левого желудочка

Эпидемиологическими  исследованиями  систолической  и диастолической  функции  левого желудочка  в амбулаторных  условиях ,то есть  максимально  приближенных  к привычным  для обследуемых ,была установлена  поразительно  высокая  частота  встречаемости  ДСН  среди пожилых  людей,особенно  женщин  пожилого  и старческого возраста

Данный факт  и позволил  поставить  следующий  вопрос :является  ли ДСН  нормой пожилых?Попыткой  ответить  на него может служить , в частности,  исследование  Mohony и соавт (2003):

1)среди пациентов  старше  70 лет  70% с ДСН

2)частая ассоциация  с ИБС  и женским  полом;

3)нарушение  качества  жизни  и функционирования  жизненно  важных систем

К основным причинам  формирования  ДСН  можно  отнести  повышение  содержания  коллагена  в сердечной  мышце  и снижение  функциональной  активности  саркоплазматического  ретикулума  ,выраженность  которых  усугубляется  с возрастом

Однако ,даже с учетом  вышеописанных  особенностей  клинической  и инструментальной  картины  у пожилых  лиц , могут возникать  трудности  с верификацией  ХСН . Руководство  по гериатрической  кардиологии  MSD(2004) рекомендует  использовать  в этом случае  биохимические  маркеры  ХСН :»Учитывая  сложности  в диагностике  ХСН  у пожилых ,основываясь  на клинических  симптомах  и признаках ,а также  возможные  трудности  в проведении  ЭхоКГ,  рекомендуется  всем пожилым  пациентам  определять  уровень  мозгового  натрийуретического   пептида «.Уровень мозгового  натрийуретического  пептида  является  не только  высокочувствительным  маркером  ХСН ,но и достаточно  хорошо коррелирует  с тяжестью  поражения  миокарда

Лечение  ХСН  у пожилых  и старых  людей  представляет  значительные  трудности .Основываясь  на основных  направлениях  медикаментозной  и немедикаментозной    терапии ХСН  (рекомендации  Европейского  кардиологического  общества 2006),можно сказать ,что самым  рациональным  является  превентивное  направление Таким образом ,легче предотвращать  развитие  ХСН  к пожилому  и старческому  возрасту ,нежели бороться  со сформированной болезнью  на фоне  инволюционных  изменений  организма

Основные  направления  лечения ХСН:

1)предотвращение  развития  ХСН:

2)предотвращение  и\или  контроль  течения  заболеваний ,ведущих  к сердечной  дисфункции  и СН ;

3)предотвращение  прогрессирования  СН;

4)поддержание  на постоянном  уровне  или улучшение  качества  жизни  пациентов  с СН ;

5)увеличение  продолжительности  жизни

Основные принципы  лечения  ХСН  у лиц старшей  возрастной группы  принципиально  не отличаются  от таковых  у зрелых лиц .Однако  рассмотренные  выше особенности  ХСН  у пациентов  гериатрического  возраста  накладывают  определенный отпечаток

Основные  методы  лечения  ХСН

1 Немедикаментозные методы :

..обучение  пациента ;

..дозированные  физические  нагрузки

2 Медикаментозное  лечение :

..иАПФ

..диуретики

..БАБ ;

..антагонисты  альдостероновых  рецепторов ;

..антагонисты  ангиотензиновых  рецепторов ;

..сердечные гликозиды ;

..вазодилататоры

..инотропные препараты

..коррекция  нарушений в системе  гемостаза ;

..антиаритмическая  терапия ;

..кислородотерапия

3. Инвазивные  методы  лечения:

..реваскуляризация ;

..клапанная  пластика ;

..ресинхронизационная  терапия ;

..трансплантация  сердца ,искусственное сердце ;

..ультрафильтрация

В дальнейшем  основное  наше внимание  будет сконцентрировано  на медикаментозных  методах  лечения  ХСН  у пожилых  и старых  лиц .Следует  отметить ,что только  пожилой  или старческий  возраст  пациента  не является  противопоказанием  к инвазивным  методам  лечения

Немедикаментозные  методы  лечения

1.Обучение  пациента :

..приверженность  пациента  терапевтическим  рекомендациям ;

.. мониторирование  массы тела  пациента ;

..отказ от курения

2.Физическая активность

3 Ограничение  потребления соли

4Коррекция  водного режима (1,5-2,0л\сут)

5Снижение массы тела (при ожирении)

6 Ограничение  потребления  алкоголя

Все виды  фармакологических  препаратов ,применяемых для лечения  ХСН ,можно разделить  на три основные  группы .Первую составляет  лекарственные средства ,влияющие  на продолжительность  жизни пациента  и прогноз  течения  заболевания .К ним относятся  иАПФ ,БАБ  ,блокаторы  ангиотензиновых  рецепторов  Во вторую  группу входят препараты ,редуцирующие  патологические  симптомы  заболевания .Третью группу  формируют  вспомогательные  препараты

Ингибиторы  ангиотензинпревращающего  фермента

иАПФ являются  препаратами  первой линии  у всех пациентов  с СН:

..как начальная  терапия в отсутствие  признаков  задержки  жидкости .В условиях задержки  жидкости -в сочетании с диуретиками ;

..по возможности  максимально  ранее  назначение  после  манифестации  провоцирующих  СН  заболеваний ;

..титрация  до полной  терапевтической  дозы (обычно  выше  реально  используемой  в терапевтической  практике )

По химическому  составу  все иАПФ  делятся на три  группы

иАПФ ,содержащие  SH-группу:

..каптоприл

..эозеноприл

иАПФ ,содержащие  карбоксильную  группу:

..эналаприл ;

..периндоприл;

..рамиприл ;

..лизиноприл;

..квиноприл

Фосфорсодержащие  иАПФ :

..фозиноприл

иАПФ обладают  многогранными  терапевтическими  свойствами


Основные  терапевтические  свойства  иАПФ у пациентов  с СН:

1)достоверное  увеличение  продолжительности  жизни ;

2)улучшение  клинической  симптоматики  и качества  жизни ;

3)замедление  прогрессирования  заболевания ;

4)кардиопротективные  эффекты ;

5)вазопротективные  эффекты

6)метаболические  эффекты ;

7)нефропротективные  эффекты

Кардиопротективные  эффекты :

1)снижение пред-и постнагрузки  на левый желудочек

2)уменьшение  объема  и массы  левого желудочка ;

3)замедление  (реверсия)  ремоделирования  левого  желудочка ;

4)уменьшение  симпатической  стимуляции ;

5)антиаритмический  эффект;

6)восстановление баланса  между потребностью  и обеспечением миокарда  кислородом

Вазопротекторные  эффекты :

1)потенциально  прямой  антиатерогенный  эффект

2)антипролиферативный  и антимиграционный  эффект  на ГМК ,нейтрофилы  и моноциты

3)улучшение и\или  восстановление  функции  эндотелия ;

4)потенциальная  профилактика  повреждения  атеросклеротической  бляшки ;

5)умеренный  антитромбоцитарный  эффект;

6)потенциальное  усиление  эндогенного  фибринолиза ;

7)антигипертензивный  эффект;

8)улучшение  податливости  артерий   и их тонуса

Нефропротекторные  эффекты :

1)снижение внутриклубочковой  гипертензии ;

2)увеличение  СКФ;

3)увеличение  натрийуреза  и уменьшения  калийуреза ;

4)уменьшение  протеинурии ;

5)рост диуреза

Метаболические  эффекты :

1)усиление  распада  липопротеидов  очень низкой плотности  и снижение  синтеза  триглицеридов

2)увеличение  синтеза ЛПВП ;

3)повышение  чувствительности  рецепторов  к инсулину  и усиление потребления  глюкозы

Главные механизмы  действия  иАПФ при ХСН:

1)ослабление  нейрогуморальных  вазоконстрикторного  и антидиуретического  звеньев  и усиление  вазодилатирующего  компонентов  ХСН;

2)расширение  периферических  сосудов  снижение  пред-и постнагрузки  на сердце;

3)снижение  АД и урежение  ЧСС;

4)уменьшение  дилатации  камер сердца ,регресс гипертрофии  миокарда (замедление  ремоделирования  миокарда );

5)диуретическое  и нефропротективное  действие ,снижение  клубочковой  гипертензии ;

6) предотвращение  электролитного  дисбаланса  и антиаритмический эффект

7)улучшение  функции  эндотелия  и антиишемический  эффект

Особенности  лечения  пожилых  и старых  пациентов иАПФ:

На настоящий  момент нет убедительных данных  ,свидетельствующих о том ,что терапевтическая доза  иАПФ у  лиц гериатрического возраста  должна быть ниже чем у  лиц молодого и зрелого возраста .Тем не менее  титрация  осуществляется  медленнее  и под обязательным  контролем функции  почек  и уровня  ионов К минимум  через 5-6дней  с момента  назначения  или увеличения  дозы  В случае  повышения  уровня  креатинина  на 20-25%от  исходного  необходимы  отмена  препарата  и тщательное  обследование  почек   и почечных сосудов  у пациента

Обязательно  также  контролировать  уровень  АД как  в вертикальном ,так и  горизонтальном  положении  пациента

К основным  противопоказаниям  применения  иАПФ относится  ИБП  и индивидуальная  непереносимость (ангионевротический отек) Кашель как побочное  действие  приема иАПФ  сам по себе  не может считаться  противопоказанием  к назначению ,однако, учитывая  психологические особенности  лиц старшей  возрастной группы  и  трудности  достижения  высокого комплайенса ,достаточно часто  в этом случае  приходится  от них  отказываться

Наиболее  известные  в России иАПФ,которые используются  в терапии  пожилых:

1)каптоприл -стартовая доза  6,25 мг с постепенным  повышением  до 25  мг 2 раза  в сутки ;

2)лизиноприл -стартовая доза 5 мг  с постепенным  повышением до 10 мг  2 раза  в сутки

3) периндоприл -стартовая доза 2 мг ,оптимальная  доза  4 мг 1 раз в сутки ;

4)рамиприл -стартовая доза  1,25 мг в сутки  с постепенным  повышением  до 5мг  2 раза в сутки ;

5)трандолаприл -стартовая доза  1 мг  с постепенным  повышением  до 4 мг  однократно  в сутки

6) фозиноприл — стартовая доза  2, 5 мг  с постепенным  повышением  до 5 мг  2 раза в сутки

7)эналаприл -стартовая доза  2,5 мг  с постепенным  повышением  до 10 мг  2 раза в сутки

Блокаторы  ангиотензиновых  рецепторов

Мы являемся свидетелями  расширения  показаний к  применению  блокаторов  ангиотензиновых рецепторов .Если в 2003 г считалось ,что они применяются  только в  случаях  противопоказаний  к иАПФ (Национальные  рекомендации  по диагностике  и лечению ХСН,2003),то к  2005 г появились  данные  о потенциальной  пользе  их комбинации   с иАПФ  для лечения  пациентов  с симптомной  ХСН  с целью  снижения  общей  смертности Среди многочисленных  лекарственных  препаратов  следует   выделить  лосартан  и валсартан  ,как доказавшие  свою эффективность  при ХСН

..Лосартан -стартовая доза  25 мг 1 раз в день ,титруется  до 100 мг  1 раз в день

..Валсартан -стартовая  доза  40 мг 2 раза в день ,титруется до 160 мг 2 раза в день

Бета-адреноблокаторы 

1.Показаны  всем пациентам  со стабильной  СН  любой степени  тяжести  в сочетании  с иАПФ .

2.Возраст  не противопоказание  к назначению БАБ

3 Основные  клинические  эффекты  БАБ  при лечении  ХСН:

..снижение  ЧСС

..удлинение  диастолы ;

..снижение  повышенной  активности  САС (норадреналин )

..снижение  риска  заболеваемости  ХСН и смертности  при декомпенсации

Особенности  назначения  БАБ  пациентам  гериатрического  возраста

Дословно  цитирую  руководство  по диагностике  и лечению ХСН  Европейского  кардиологического  общества (2005):»бета-адреноблокаторы  на удивление  хорошо  переносятся  пожилыми пациентами  с сердечной  недостаточностью»Однако следует  помнить о наличии  двух фаз  терапевтического эффекта .Первые  2 нед возможно снижение фракции  выброса  левого желудочка  и ухудшение  состояния  пациента .Однако  последующее  сокращение  объема  уснувшего  миокарда ,повышение  фракции  выброса  левого  желудочка  и составляет  цель применения БАБ .Пациентам  пожилого  и старческого  возраста  с ХСН  назначение БАБ  должно  осуществляется  только  в стационарных  условиях  Стартовой дозой  является одна восьмая  терапевтической  дозы .Как  и лица зрелого  возраста ,пациенты  должны  находиться  на терапии  иАПФ

Обязательным  компонентом  терапии  пожилых  и старых  лиц бета-адреноблокаторами  является  мониторинг  состояния  пациента ,включающий  прежде всего  контроль  за признаками  застоя жидкости ,АД ,ЧСС В первую  фазу  терапевтического  действия  БАБ ,то есть  при нарастании  симптомов  ХСН  , в первую очередь  следует  увеличить  дозу  диуретика  и иАПФ ,не поддаваясь  на искушение  снизить  дозу или вовсе отменить  препарат

В случае  необходимости  инотропной  поддержки  у пациентов  с декомпенсацией  ХСН  на фоне  приема  БАБ  средством  выбора  являются  ингибиторы  фосфодиэстеразы ,так как их эффекты  не зависят  от блокады  бета-адренорецепторов

Противопоказания к назначению БАБ  у лиц пожилого  и старческого возраста  при сердечной  недостаточности  аналогичны  таковым  у пациентов  зрелого возраста:

1)бронхиальная астма

2)тяжелая патология  бронхов ;

3)симптомная  брадикардия (менее 50 уд\мин)

4)САД менее 85 мм рт ст

5)блокады  II степени  и более

6)тяжелый  облитерирующий  эндартериит


При этом следует  помнить о достаточно  высокой  вероятности  наличия  у пациентов  гериатрического  возраста  клинически  неявной  патологии  из числа  противопоказаний  к применению  БАБ .Указанное  обстоятельство  является  еще одним доводом  в пользу  стационарного  начала  терапии  БАБ  у больных  старше  60 лет

К рекомендуемым  БАБ  для лечения  ХСН  у лиц  пожилого  и старческого  возраста  относятся :бисопролол,карведилол ,метопролол SR ,небиволол .Метопролол  тартрат  не может быть  рекомендован  для терапии  пациентов  с СН

Антагонисты  альдостероновых  рецепторов  (альдактон)

Рекомендованы  в сочетании  с иАПФ  и БАБ  у пациентов  с СН после инфаркта  миокарда  для предотвращения  альдостерон -индуцированного :

..сосудистого  и миокардиального  фиброза ;

..изменения  электролитного  баланса (снижение  уровня ионов  магния и калия)

..активация САС;

..дисфункции  барорецепторного  аппарата

Первым  селективным  блокатором  альдостероновых  рецепторов ,прошедшим  III фазу  клинических  испытаний ,является  эплеренон (эпоксимексренон) ,представляющий  собой 9альфа-,11альфа-эпокси-дериват спиронолактона

Противопоказаниями  к назначению  эплеренона  являются :уровень  калия  крови  выше  5,5 мэкв \л ,сахарный  диабет  типа 2  при наличии  микроальбуминурии ,уровень креатинина  крови выше  2мг\дл у мужчин  и 1,8 мг\дл у женщин  или клиренс  креатинина  ниже  50 мл\мин

Диуретики

Относятся  к группе  симптомредуцирующих  препаратов  для лечения  ХСН .На настоящее  время  отсутствуют  данные  о влиянии  диуретиков  на продолжительность  жизни

Преимущественно  используются  для лечения  симптомной СН  с задержкой  жидкости  или сердечной  недостаточности  манифестирующей  в виде застоя  в малом круге  кровообращения  или периферических отеков

Режим  назначения  диуретиков  для лечения  ХСН  у пожилых

1 Назначаются  только  в комбинации  с иАПФ  и БАБ

2Рекомендуемые дозы :

..гипотиазид  (25 мг-макс  100мг)

..фуросемид (20мг-макс 500 мг)

..урегит (25мг-макс 250 мг)

..буметанид (0,5-макс  10мг )

3 У пожилых  часто снижена  СКФ  менее 30 мл\мин ,что  обусловливает  снижение  эффективности  тиазидных диуретиков

Рефрактерность  к диуретикам

Достаточно  часто  при использовании  мочегонных  препаратов  в комплексной  терапии  пожилых больных  с ХСН  приходится  сталкиваться  с явлением  рефрактерности к диуретикам ,обусловленным  в том числе  и инволюционными  изменениями  фармакокинетики  и фармакодинамики  препаратов

Основными  мероприятиями ,направленными  на предотвращение  или  нивелирование  рефрактерности  к диуретикам ,являются :

1)назначение  на фоне  приема иАПФ;

2)сочетание  с препаратами  ,улучшающими  фильтрацию (эуфиллин)

3)сочетание  с внутривенным  введением  раствора  альбумина или свежезамороженной  плазмы ;

4)внутривенное  введение  препаратов ;

5) к средствам  «отчаяния» можно отнести  тиазидный  диуретик  метолазон  и петлевой  торасемид

Сердечные  гликозиды

К настоящему  времени  спектр  показаний  к применению  сердечных гликозидов  сокращен .Они применяются  при сочетании  ХСН  и фибрилляции  предсердий .У пожилых  используются  малые дозы -0,0625-0,125мг Лечение  гликозидами  осуществляется  под контролем  функции  почек ,электролитов ,ЭКГ

У пациентов  гериатрического  возраста  снижается  скорость элиминации  сердечных  гликозидов -трудно  контролировать  концентрацию  в плазме

Ингибиторы  вазопептидаз

На настоящий момент  относятся  к группе  вспомогательных  препаратов  ,так как  безопасность их применения находится  в стадии  доказательств .Одним из ярких  представителей  этой группы  является  омопатрилат ,который  блокирует  одновременно  АПФ и нейропептидазу ,отвечающую  за распад  натрийуретических  пептидов

По первым  полученным  результатам  он не уступает иАПФ  по влиянию  на клинику  ,заболеваемость  и прогноз

Вазодилататоры

Отношение  к использованию   вазодилататоров  в лечении  пациентов  с ХСН  достаточно  часто  менялось Так, после относительно  победоносного  их внедрения  в комбинированную терапию  ХСН ,в 2000-2003гг они были  отвергнуты . «Периферические  вазодилаторы  не входят  в число препаратов ,используемых  для лечения ХСН «,»Эра ПВД » в лечении  больных сердечной  недостаточностью  завершена »

Однако  в 2004-2005 гг был  синтезирован  новый класс  вазодилататоров ,разработанных  специально  для лечения  декомпенсированной  СН Его представитель  низиритид -рекомбинант  человеческого  мозгового  натрийуретического  пептида

Инотропные  препараты  показаны :

1)пациентам  с сочетанием  застоя  в малом кругу  и периферической  гипотензией :

..ингибиторы  фосфодиэстеразы (милринон ,энксимон)

..сенситизатор к ионам  кальция -левосимендан  в сочетании  с ингибиторами фосфодиэстеразы

2) пациентам  с низкой  фракцией  выброса ,гипотензией

Коррекция  нарушений  системы  гемостаза  у больных  с ХСН

1Показана  при сочетании  ХСН  с:

..мерцательной  аритмией ;

..ИБС

..инфарктом миокарда  с пристеночным  тромбозом  левого  желудочка

2.Антикоагулянтная  терапия :

..нефракционированный  гепарин (постоянная  в\в инфузия ),низкомолекулярные  гепарины ;

..непрямые  оральные  антикоагулянты

3Убедительных  данных  о целесообразности  применения антитромбоцитарных   препаратов (аспирина) при ХСН  на настоящее  время нет

Антиаритмическая терапия:

1)не показана ,исключая  БАБ ;

2) роль  амиодарона  не доказана ;

3) препарат  IIIА класса  дофетилид  считается  безопасным  у пациентов  с ХСН

Кислородотерапия  не показана  ,так как может  привести  к ухудшению  показателей  гемодинамики

В повседневной  жизни  кардиолога  и гериатра  зачастую приходится сталкиваться  с прогрессированием  ХСН  вопреки ,несмотря на ,а может быть,  благодаря проводимому  лечению  Рассмотрим  основные  причины  прогрессирования  ХСН  и дестабилизации  состояния  больного

Наиболее  частые причины  прогрессирования  ХСН ,дестабилизации  состояния  пациента

Внесердечные :

1)отсутствие  приверженности  пациента к лечению ;

2) назначенная терапия

3)инфекция

4)алкогольный  эксцесс ;

5) почечная  дисфункция ;

6)тромбоэмболические  осложнения

7)нарушения  функции  щитовидной  железы  вследствие  длительного  приема  амиодарона

8)анемия

Сердечные:

1)фибрилляция  предсердий ;

2)другие  виды  аритмий ;

3)брадикардия

4) миокардиальная   ишемия

5)появление  или прогрессирование  митральной  и трикуспидальной  недостаточности

6)чрезмерное  медикаментозное  снижение  преднагрузки

Обратите внимание  на возможность  медикаментозной дестабилизации  состояния пациента  ,когда назначенная  терапия не только  не приводит  к редукции  патологических  симптомов ,но ,напротив ,ухудшает  состояние  пациента  и прогноз  течения  заболевания

Препараты  ,которые  назначают  с осторожностью  или избегают  их при ХСН:

1)НПВП

2)антиаритмические препараты  IA класса;

3)антагонисты  кальция ;

4)трициклические  антидепрессанты

5)ГКС

6)препараты лития

7) сочетание иАПФ ,диуретиков  и вазодилататоров ,особенно  у пожилых  пациентов ,может привести  к чрезмерному  снижению  преднагрузки и обострению  течения  ХСН

 

 

Other Posts

Рубрики: Геронтология

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser