ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Практика ЛОР .Часть 2

? ?


МЕТОДИКА ОСМОТРА НОСА И ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ
1        этап, а) Посадить больного правым боком к источнику света;
б)    студент садится напротив больного и ставит свои ноги кнутри (к
столу);
в)    источник света необходимо поставить на уровне правой ушной ра­ковины больного немного кзади.
2        этап: а) Надеть лобный рефлектор;
, б) установить отверстие лобного рефлектора на уровне левого глаза;
в)    навести отраженный рефлектором пучок света на кончик носа;
г)    «зайчик» наведен правильно, если левый глаз видит освещенный нос через отверстие рефлектора.
3        этап: а) наружный осмотр носа;
б) пальпация костей носа, верхнечелюстных и лобных пазух.
4        этап: Определите дыхательную функцию.
а)    указательным пальцем одной руки прижмите левое крыло носа к носовой перегородке;
б)    в другую руку возьмите небольшой кусочек ваты и поднесите к преддверию носа;
в)    попросите больного сделать короткий вдох и выдох;
г)    по отклонению ватки решите вопрос о дыхательной функции через обе половины носа.
5        этап: Передняя риноскопия.
1.        Большим пальцем правой руки приподнять кончик носа и осмот­реть преддверие носа. В норме преддверие носа свободно, имеются волосы.
2.        Взять в левую руку носорасширитель. На раскрытую ладонь левой руки положить носорасширитель «клювом» книзу. Большой палец левой руки положить на верхний винтик носорасширителя. Указа­тельный палец — на нижний винтик носорасширителя, 4 и 5 пальцы — между- браашами носорасширителя, а 3-й палец — сверху правой бранши.
6        этап:
1.        Локоть руки опущен. Подвиясной остается только кисть руки. Кисть пра­вой руки находится на теменной области больного, при помощи которой осуществляется нужное положение головы.
2.        Носорасширитель в сомкнутом виде ввести в преддверие носа правой по­ловины носа больного. Правая бранша носорасширителя должна нахо­диться в шшне-внутреннем углу преддверия коса. Левая бранша — вверху его направления к крылу носа.3. Третьим пальцем левой руки нажимаем на браишу носорасширителя и раскрываем косорасширителем правую половину носа.
7 этап: Осмотр полости носа справа.
1.        Основной носовой ход свободный. Носовая перегордка по средней линии, слизистая оболочка розового цвета. Нижняя раковина не увеличена, сли­зистая розового цвета, с гладкой поверхностью.
2.        Для осмотра нижнего носового хода необходимо голову больного накло­нить. Предние отделы нижнего носового хода свободны.
3.        Для осмотра среднего отдела полости носа:
а)    немного наклонить голову вправо и назад;
б)    «клюв» носорасширителя направить кнаружи и раскрыть. Средний но­совой ход свободный Слизистая оболочка средней раковины розового цвета, с гладкой поверхностью.
8 этап: Осмотр левой половины носа.
Сомкнутый носорасширитель ввести в преддверие левой половины носа больного. Правая бранша носорасширителя должна находиться внизу, ле­вая — вверху.
1,2- так же, как описано в 7 этапе.
З.Для осмотра среднего отдела носа необходимо:
а)    немного наклонить голову влево и назад:
б)    так же, как описано в 7 этапе.
ЗАДНЯЯ РИНОСКОПИЯ
1.        Лезой рукой взять шпатель — большой палец снизу, 2 и 3 — сверху.
2.        Оггеснить язык книзу давлением в области средней трети языка, освещая слизистую задней стенки глотки.
3.        Правой рукой взять носоглоточное (маленькое) зеркало, фиксированное винтом на ручке-удлинителе.
4.        Завести подогретое зеркало, скользя вдоль шпателя и не касаясь слизи­стых, за мягкое нёбо.
5.        Движением ручки зеркало установить в положении под углом в 45°, от­брасывая свет в носоглотку.
6.        Посылая поворотами ручки по оси световой луч, рассмотреть элементы носоглотки: хоаны с задними концами раковин носа, устья евстахиевых груб, аденоиды (носоглоточную миндалину)ИССЛЕДОВАНИЕ ГЛОТКИ
1.        Эпифарингоскопия — см. методом задней риноскопии.
2.        Орофарингоскопия (осмотр преддверия ргз и полости рта, глотки на уров­не рта).
Внешний осмотр и пальпация шеи:
а)    контуры шеи (нормальные, ассиметричные);
б)    цвет кожи шеи (цвет, эластичность, наличие рубцов, свищей);
в)    пальпация регионарных лимфоузлов (передних и задних шейных, под­челюстных), их величина, консистенция, болезненность, подвижность.
3.        Осветить ротоглотку с помощью лобного рефлектора.
4.        Взять шпатель в левую руку в виде писчего пера, большой палец снизу, 2 и 3 — сверху. Правой рукой фиксируется голова больного в теменной об­ласти.
5.        Осмотр преддверия рта при полуоткрытом рте:
А) поочередно шпателем оттягивают слизистую оболочку, покрывающую мягкие ткани и наружную поверхность альвеолярного отростка. Обраща­ют внимание на цвет слизистой оболочки, наличие язв, ссадин, свищей, устье стенонова протока (его выраженность, отделяемое); Б) состояние зубов (наличие), кариеса зубов, пломбированные, искусст­венные зубы), прикус.
6.        Осмотр полости рта.
Рот обследуемый должен открывать спокойно, без всякого напряжения, равномерно дышать. При наличии болезненности открывания рта выяс­нить причину. У детей при сопротивлении открывать рот помощнику приходится фиксировать ребенка, прижать обе половины носа к носовой перегородке. Если ребенок и в таком положении не открывает рта, то шпатель вводят вводят через угол рта позади заднего коренного зуба до корня языка, что вызывает рвотное движение, и ребенок вынужден от­крыть рот;
A)        осмотр языка (сухой, влажный, обложен, выраженность сосочков, гео­графический, наличие лейкоплакий);
Б) слизистая оболочка дна полости рта вартониевого протока;
B)        слизистая оболочка мягкого неба и твердого неба, высота стояния по­следнего; подвижность мягкого неба, расстояние его от задней стенки глотки, наличие рубцов, свищей и расщепление неба.
7. Осмотр ротоглотки:
я) шпателем придавить книзу передние 2/3 языка, не высовывая послед­ний из полости рта;
б)    при неподатливости языка заставить больного фонировать (произнести звук «А» и «Э»);
в)    небные дужки (гиперемия, отёчность, спаянность с небными миндали­нами);
г)    небные миндалины (величина, консистенция, спайки, крипты, содержи­мое лакун, налеты);
д)    задняя стенка глотки (состояние слизистой оболочки, наличие гранул, слизисто-гнойного секрета, корок);
е)    боковые валики глотки (их выраженность, цвет слизистых).
8. Гипофарингоскопия — см. методом ларингоскопии.
ИССЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ
1.        Наружный осмотр и пальпация гортани. Обращают внимание на окраску кожи и её целостность, выраженность венозного рисунка, наличие рубцов, свищей, патологических выступов — воспалительные инфильтраты, бла- стомы, кисли, срединное или ассиметричное положение гортани и трахеи, подвижность гортани, нет ли втяжения податливых мест в момент вдоха и болезненность.
2.        Исследуемого просят открыть рот и высунуть язык.
3.        С помощью марлевой салфетки язык удерживается левой рукой врача. Указательным пальцем левой руки врач поднимает верхнюю губу больно­го кверху над резцами, увеличивая таким образом поле зрения. На ниж­нюю поверхность языка накладывается средний палец, а поверх языка — большой палец.
4.        Свет при помощи рефлектора направляется на основание язычка.
5.        Врач берет в правую руку гортанное зеркало и держит его как писчее пе­ро.
6.        Зеркальную поверхность зеркала предварительно нагревают, чтобы оно не запотело в полости рта. Дабы не обжечь больного, врач должен предвари­тельно прикоснуться металлической поверхностью зеркала к тыльной по­верхности своей кисти.
7.        Зеркало вводят в рот зеркальной поверхностью книзу и прикладывают его к основанию языка. Язычок отдавливают кзади и кверху. Исследуемый должен спокойно и равномерно дышать.8.        В гортанном зеркале последовательно осмотреть все образования нижних отделов глотки и гортани: корень языка, залекулы, надгортанник, груше­видные ямки и ложные голосовые складки.
9.        Определить подвижность голосовых складок: при фонации звука «И» складки сближаются и голосовая щель закрывается, на выдохе щель рас­крывается.
Ю.Голос чистый, звонкий, охрипший, афония.
11 .Дыхание — свободное, затрудненное, степень затруднения (4 степени по Ундрицу).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ УХА
1        этап. Наружный осмотр.
а)    Осмотреть ушную раковину, вход в наружный слуховой проход, сосцевид­ный отросток;
б)    одной рукой оттянуть ушную раковину кпереди, большим пальцем правой руки пропальпировать сосцевидный отросток в проекции: антрума, сигмо­видного синуса, верхушки;
в)    не отгягивая раковины, большим пальцем правой руки надавить на козе­лок, определить, нет ли болезненности; пропальпировать лимфатические уз­лы кпереди от наружного слухового прохода.
2        этап. Отоскопия.
а)    осветить ухо с помощью лобного рефлектора;
б)    одной рукой оттянуть ушную раковину кзади и кверху. Осмотреть вход в наружный слуховой проход. Определить размер требуемой ушной воронки;
в)взять    воронку большим и указательным пальцами другой руки и легкими вращательными движениями ввести её в перепончато-хрящевую часть слухо­вого прохода и передать 1 -2 пальцем левой руки.
Очистить с помощью зонда с навёрнутой ватей наружный слуховой проход (если это необходимо) от серы, эпидермиса или корочек.
3        этап. Осмотр барабанной перепонки:
а)    найти опознавательные пункты барабанной мерегГонки: световой рефлекс, короткий отросток, рукоятку молоточка, переднюю и заднюю складки, пу­пок;
б)    охарактеризовать цвет барабанной перепонки (в норме перламутрово- серый);
в)    охарактеризовать изменения опознавательных знаков при втяжении бара­банной перепонки (если оно есть);
г)    мысленно подразделить барабанную перепонку на 4 квадрата;
д)    охарактеризовать расположение и размер перфорации барабанной пере­понки (если ока есть).
4 этап. Акуметрия (исследование функции слухового анализатора). Исследование шепотной и разговорной речью:
а)    поставить больного на расстояние 6 метров;
б)    попросить повернуться к исследователю одним ухом, п лотно закрывая пальцем второе;
в)    произнести слова шепотом за счет резервного воздуха, пользуясь таблицей Воячека;
г)    при плохом восприятии последовательно подходить ближе к больному на 1 м, каждый раз исследуя слух;
д)    при плохом восприятии шепотной речи произвести исследование разго­ворной речью, начиная с 6 м.
ИССЛЕДОВАНИЕ КАМЕРТОНАМИ
1.        Опыт Ринне (сравнение костной и воздушной проводимости):
а)    привести в движение камертон С128 с помощью большого и указатель­ного пальцев левой руки;
б)    установить его ножкой на сосцевидный отросток;
в)    после прекращения слышимости подвести бранши к наружному слухо­вому проходу;
г)    наличие восприятия через воздух в этом случае обозначается как поло­жительный опыт Ринне.
2.        Опыт Вебера (определение латерализации звука):
а)    установить звучащий камертон С 128 на середину темени;
б)    установить по объективному ответу больного сторону латерализации (лучшей слышимости) звука;
в)    поражение звукопроводящего аппарата характеризуется латерализацией звука в эту же сторону, звуковоспринимающего — в противоположную.
3.        Опыт Шзабаха (определение величины костного проведения):
а)    звучащий камертон С 128 установить на сосцевидный отросток;
б)    после прекращения слышимости перенести на сосцевидный отросток исследователя;
в)    отсутствие восприятия исследующим свидетельствует о хорошей функ­ции звуковоспринимающего аппарата больного.
4.        Определить продолжительность восприятия ухом звучащих камертонов С 128, С 512, С 1024, сопоставляя с нормой данные г исследуем<?ГО (в се­кундах).
5.        Изложить полученные данные в слуховом ПвдЛОрГ^см.схему ). ШОШДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА
1. Выясните, есть ли субъективные симптомы нарушения функции вестибу­лярного анализатора у исследуемого (головокружение, тошнота, рвота).2.        Определите, есть ли спонтанный нистагм. Для этого поставьте указатель­ный палец руки на расстояние 60-70 см от глаз больного, перемещайте его вправо и просите больного фиксировать на пальце взгляд. В случае нали­чия нистагма появляются ритмичные подёргивания глазных яблок. По­вторите то же при взгляде вправо.
Определите спонтанный нистагм:
а)    по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный);
б)    по направленности (вправо, влево, вверх, зниз, в одну сторону или обе);
в)    по силе (1, 2, 3 степени).
Нистагм 1 степени — появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента;
Нистагм 2 степени — появляется и при взгляде вперед;
Нистагм 3 степени — сохраняется при взгляде в сторону медленного
компонента.
Г) но амплитуде (крупноразмашистый, среднеразмашистый, мелкораз­машистый);
д) по быстроте колебаний (живой, вялый).
3.        Расстройства равновесия. Проделать следующие пробы:
а)    в позе Ромберга;
б)    ходьба с закрытыми глазами по прямой, вперед, назад, фланговая по­ходка;
в)    пальце-носовая проба;
г)    пальце — пальцевая проба;
д)    адиадококенез.


ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА
1.        Объясните исследуемому, что будут произведено вращение с закрытыми глазами, после остановки кресла нужно открыть глаза и смотреть на па­лец врача.
2.        Для исследования горизонтальных полукружных каналов исследуемый садится на вращающееся кресло Барани. наклонив голову вперед и вниз на 30° и закрыв глаза.
3.        Сделайте вправо ( но часовой стрелке) на врашающемся кресле 10 обо­ротов в течение 20 сек (скорость 1 оборот в 2 сек). Резко остановите кресло, больной должен о i крыть глаза к смотреть на аалец, поставлен­ный на расстоянии 60 см от глаз слева. По секундомеру заметить дли­тельность поствращателького нистагма. Повторите вышеуказанное при вращении больною влево (против часовой стрелки). В норме продолжи­тельность потевращательного нистагма вправо и влево одинаковая и равна 20 — 30 сек
4.        Определите степень нистагма (1,2,3), направление, силу и амплитуду быстроты колебания.
5.        Дайте характеристику возникших после вращения вестибуло-вегетатив- ных и вестчбуло-соматических реакций.
6.        Для исследования фронтальных каналов голову больного наклонить на 90° вперед и вниз, для саггитальных —на правое или левое плечо.
КАЛОРИЧЕСКАЯ ПРОБА
1.        Необходимо иметь 20 г и 100 г шприцы, почкообразный тазик, стериль­ную воду, водный термометр.
2.        Сделайте калорическую пробу с минимальным количеством воды (проба Кобрака). Наберите в шприц 10 мл 15° кипяченой воды, медленно (в тече­ние 30 сек) вливайте в правый слуховой проход.
3.        Фиксируйте взгляд больного на вашем указательном пальце, поставлен­ном впереди и влево от больного на 60 см. По секундомеру отметьте ла­тентный период калорического нистагма и окончания его.
4.        В норме латентный период до появления нистагма равен 25 сек, продол­жительностью нистагма 110-115 сек.
5.        Повторите калорическую пробу по указанной методике другого уха.
6.        Сделайте калорическую пробу максимальным количеством воды (по Ба- рани).
ОТОЛИТОВАЯ РЕАКЦИЯ ВОЯЧЕКА (О.РЛ
1. Посадить исследуемого на вращающееся кресло Барани, закрыть глаза, наклонить голову и туловище на 90° вниз. В таком положении вращать исследуемого вправо (по часовой стрелке) со скоростью 1 оборот в 2 сек в течение 10 сек, т.е. произвести 5 оборотов. Затем кресло остановить и, не изменяя положение исследуемого, выждать 5″, после чего предложить выпрямиться (занять вертикальное положение). В момент изменения по­ложения реакция в виде наклона тела и головы в сторону, а также вегета­тивные реакции.
Г1о степени выраженности соматических реакций исследуемые разделя­ются по схеме К.Л.Хилова на следующие группы:
0        ст. — лица, не дающие соматических реакций падения;
1        ст. — лица, дающие отклонения от вертикальной оси на 5°;
2        ст. — отклонения в пределах 20 — 25°;
3        ст. — отклонения (реакция падения) больше 25°.
По выраженности вегетативных реакций исследуемые разделяются на
следующие группы:
0        ст.- отсутствие вегетативных симптомов;
1        ст. — появление ощущения потзшннвания;
2 ст. — поташнивание, побледнение кожных покровов, появление нота и др
ст; ~ пояьленйе Рвоты> побледнение, пот и др. выраженные симптомы мор­ской болезни.    е
2.        Дайте оценку вестибуло-соматических и вестибуло-вегетативных реак­ций, возникших при отолитовой реакции исследуемог о.
3.        Повторите О.Р. при вращении в противоположную сторону (влево — про­тив часовой стрелки). Дайте оценку возникшим реакциям.
Л

Other Posts

Рубрики: ЛОР

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser