ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Особенности консервативного лечения геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт –приблизительно 20% от общего числа инсультов Включает в себя:

-Субарахноидальное кровоизлияние (САК) -10%;

-Внутримозговое кровоизлияние -8%;

-Субдуральное , эпидуральное кровоизлияние -2%;

Общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%

Через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду ,10-15%-остаются полностью зависимыми от помощи окружающих

Консультация нейрохирурга

Ранняя эвакуация гематомы может улучшить долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения

Необходима консультация нейрохирурга с целью решения вопроса об оперативном вмешательстве

Поддержание оптимального уровня артериального давления

У семи из десяти пациентов с субдуральным или эпидуральным кровоизлиянием в течение первых 24 часов наблюдается рост гематомы

Внимание! Артериальная гипертензия у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения или рецидива САК Снижение повышенного АД до оптимального уровня в первые сутки достоверно улучшает исходы лечения

Рекомендуется снижение артериального давления до САД 140 мм РТ ст и его поддержание на таком уровне не менее 24 часов

Давление снижать с большой осторожностью ,постепенно , и не быстрее ,чем за час У пациентов с глубокой комой (ШГ менее 6 баллов ) ,следует поддерживать САД на уровне 160 мм РТ ст

Проблема заключается в том ,что препараты ,позволяющие управляемо снижать повышенное АД, малодоступны (например , лабеталол)

Используют :

Урапидил (Эбрантил) ,альфа-адреноблокатор +активатор 5-НТ-1А-рецепторов У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы ,чем рекомендует инструкция :болюс 12,5 мг в\в ,поддерживающая –инфузия 8-10 мг в час Эффект развивается через 5 мин ,продолжительность действия 4-6 часов


Эсмолол ,селективный бета-адреноблокатор Вводят в\в 0,25-0,5 мг\кг \мин в течение 4 мин (нагрузочная доза)-до достижения оптимального уровня   АД При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз) Ориентировочная поддерживающая доза -25 мкг\кг в 1 мин Продолжительность действия 10-20 минут

При отсутствии указанных препаратов можно использовать болюсы и инфузию магния сульфата Или эналаприл 1,25 мг в\в медленно в течение 5 минут ,при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов)

В последующие дни и до конца лечения стараться не допускать гипотонии и повышения САД более 160 мм РТ. Ст.

Внимание Если при снижении АД неврологический статус больного ухудшается ,гипотензивную терапию необходимо приостановить

Вазоспазм и его лечение

У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 30-70% наблюдений и чаще появляются на 3-4 сутки после кровоизлияния ,достигая своего максимума к 7-14 дню При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение двух-четырех недель

Примерно в половине случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту вследствие инфаркта мозга Риск вазоспазма повышается при наличии крови не только в цистернах ,но и в желудочках головного мозга Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия ,ацидоз ,электролитные расстройства ,гипоксия и гипертермия

Транскраниальная ультразвуковая доплерография применяется для выявления и мониторирования вазоспазма , но интерпретация полученных результатов остается вопросом субъективным

Внимание Важно у этих пациентов не допускать развития гиповолемии

TripleH therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции ) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК ,альбумин и т.д.) ,добиваясь снижения гематокрита до 30-35% Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК Но ,хотя метод используется уже более 20 лет все еще нет доказательств ,что прогноз заболевания при этом улучшается Интересно ,что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению ,так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК

В любом случае применение этого метода возможно после хирургического или ангиографического выключения аневризмы И,к тому же ,его реализация может сопровождаться серьезными осложнениями :повышением ВЧД ,уровня глюкозы ,электролитными нарушениями ,увеличивается риск развития сердечной недостаточности ит.д. )

Нимодипин ,по данным ангиографии ,не способен устранить вазоспазм ,но может улучшить функциональные исходы

Нимодипин ,принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок ,дает меньше осложнений по сравнению с в\в введением

Применяют ,начиная со вторых суток ,по 60мг через 4 часа в течение 3 недель Если энтеральный прием невозможен ,препарат вводят в\в С конца вторых суток нимодипин 30 мкг\кг\час в\в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно ,под контролем АД , не допускать гипотонии )


В крупных неврологических центрах применяют селективное интраартериальное введение вазодилататоров Используют верапамил ,магния сульфат , нитроглицерин Получены обнадеживающие результаты

Внутривенное введение магния сульфата не продемонстрировало улучшение результатов лечения вазоспазма ,однако замечу , что в данном исследовании использовались достаточно низкие суточные дозы препараты (64 ммоль\сутки)

Гидроцефалия

При САК гидроцефалия развивается в течение первых 72 часов у 20-30% пациентов У большинства пациентов она протекает бессимптомно

У 40-60% больных с нарушенным сознанием и гидроцефалией ,наблюдается улучшение состояния после вентрикулостомии

Головная боль

Головная боль ,особенно при САК , может быть чрезвычайно интенсивной ,часто требующая назначения наркотических анальгетиков

В более легких случаях применяют парацетамол или метамизол (Анальгин) по 1 г три раза в сутки

Назначение антифибринолитиков

Антифибринолитики и гемостатики ,назначаемые с целью снизить риск рецидива кровотечения ,не смогли продемонстрировать свою эффективность И их не рекомендуется назначать для лечения любых форм геморрагического инсульта Проверялись :аминокапроновая ,транексамовая   кислота, апротинин ,этамзилат ,рекомбинантный активированный человеческий 7а фактор (rFVLLa)свертывания крови (Ново-Севен) Однако аминокапроновая ,транексамовая кислота могут использоваться во время нейрохирургических вмешательств с целью снижения объема кровопотери

Профилактика ТЭЛА

Риск развития ТЭЛА у этих больных высок Но даже у пациентов   с благоприятным течением заболевания начало проведения тромбопрофилактики гепаринами начинаем не ранее четвертых-пятых суток от начала появления симптомов

 

Other Posts

Рубрики: Реанимация

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser