ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Эпилептический статус

В этом разделе речь в основном пойдет о генерализованном   тонико-клоническим эпилептическим статусе (ЭС)

Критерии :эпилептические припадки повторяются один за другим ,от 2 до 20 и более в течение часа Сознание больного в промежутках между припадками нарушено

Генерализованный судорожный припадок в типичных случаях начинается с потери сознания ,пациент всегда падает , если он до этого находился в вертикальном положении Наблюдается тоническое сокращение мышц лица , туловища и конечностей ,зрачки максимально расширены ,глазные яблоки отклонены наружу и вверх Продолжительность этой фазы обычно 20-30 секунд ,иногда несколько дольше (до минуты ) Затем начинается клоническая фаза , которая длится 10-40 секунд ,с периодическим сгибанием и разгибанием всех мышц туловища ,лица , конечностей Происходит непроизвольное мочеиспускание ,дефекация ,рвота

Отметим ,что эпилептический статус может быть также парциальным (фокальным) ,когда судороги происходят на одной половине тела в виде   локальных судорог мимической мускулатуры лица ,и (или) мышц руки Сознание у больного может быть сохранено А также бессудорожный эпилептический статус ,для диагностики которого требуется проведение электроэнцефалографии Впрочем , парциальный и бессудорожный ЭС не столь опасны для больного и обычно не требуют проведения неотложной помощи

Многие заболевания ,токсические поражения мозга , могут приводить к возникновению судорог (отравления ,ЧМТ, инсульт ,гипогликемия , гипоксия ,эпилепсия ,энцифалит и т.д.)

-Крайне важно установить причину возникновения судорог Но проводимое обследование не должно отстрачивать начало противосудорожной терапии

-Для уточнения диагноза показана консультация невропатолога ;

-Большинству больных ,если генез ЭС остается неясен ,после купирования судорог необходимо проведение КТ

-В целом летальность при ЭС   достигает 20-25% ,в основном связана с заболеванием ,вызвавшим его развитие Судороги должны быть купированы как можно скорее ,так как они сами по себе могут привести к смерти больного (нарушения дыхания , аспирация ,гипоксия ,гипертермия ,отек мозга);

-Но в 10-15% случаев эпилептический статус носит медикаментозно резистентный характер И в этих случаях , несмотря на применение комбинированной терапии ,лечение затягивается на несколько суток , а в редких случаях -недель и месяцев

Общие мероприятия при оказании помощи

-Восстановить проходимость ВДП, начать оксигенотерапию через носовые катетеры При необходимости ,выполнить интубацию трахеи и перевести больного на управляемое дыхание ;

-Предупредить травматизацию голову и туловища ,уложить пациента в «положение на боку «;

-Осуществить венозный доступ Забрать достаточное количество крови для проведения токсикологического и биохимического анализа -газы крови ,глюкоза, натрий , калий, кальций ,магний , креатинин крови ,развернутый анализ крови (в том числе, определить количество тромбоцитов );

-Мониторинг :неинвазивное АД, пульсоксиметрия ,ЭКГ ,ЧСС ,температура тела ;

-Выполнить рентгенографию грудной клетки – в целях выявления и оценки возможной аспирации ;

-Другие исследования проводят в зависимости от клинической ситуации (например ,люмбальную пункцию ,ЭЭГ-мониторинг)

Внимание Если есть подозрение на алкогольную этиологию судорог , или передозировку гипогликемических средств у больного с сахарным диабетом ,введите пациенту болюсно 60 мл 40% глюкозы не дожидаясь результатов исследования уровня глюкозы в крови

Стартовая противосудорожная терапия

-Традиционно терапию начинают с введения бензодиазепинов Наиболее эффективным ,и применяемым в мире , препаратом для купирования судорожного синдрома (препараты первой линии) считается лоразепам Лоразепам :4 мг вводят в\в медленно ,если приступ продолжается или рецидивирует ,спустя 10-15 минут введение указанной выше дозы повторяют ;

-В нашей стране лоразепам не всегда доступен и терапию начинают с введения диазепама Диазепам (Реланиум ) 10-20мг в\в медленно (1-2 мг\мин) При неэффективности через 15 минут вводят дополнительно 10 мг диазепама ;


-Необходимо контролировать параметры легочной вентиляции ,бензодиазепины могут угнетать дыхание

Базисная противосудорожная терапия

Если после введения бензодиазепинов судороги прекратились ,в наиболее короткие сроки необходим переход к базисной противосудорожной терапии Наиболее эффективный для этих целей   препарат не определен

Чаще других используют вальпроат натрия и фенитоин В конечном итоге выбор зависит от предпочтений врача ,имеющихся в наличие препаратов и противопоказаний к их назначению Назначают один из перечисленных ниже препаратов :

Карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки ,или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза в сутки ,или вальпроат натрия (Депакин )по 300-500мг 2-3 раза   в сутки ,фенитоин (Дифенин) Фенитоин вводят перорально или через назогастральный зонд в суточной дозе 5-20 мг\кг .разделить на два приема

Резистентный эпилептический статус

Если после введения бензодиазепинов ЭС не купируется :

-Вальпроевую кислоту (Конвулекс) вводят в\в со скоростью 200 мг\мин в дозе 7-20 мг\кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1мг\кг\час Препарат применяют как при генерализованных ,так и парциальных припадках Он часто эффективен при ЭС, резистентном к другим противосудорожным средствам ,не угнетает сознание и дыхание больного Высокая стоимость в\в формы препарата делает его малодоступным для широкого применения

При отсутствии эффекта от введения бензодиазепинов и в\в формы вальпроевой кислоты показан перевод больного на ИВЛ и проведение длительной седации (не менее суток) одним из препаратов :

-пропофол 1-2 мг\кг болюс ,затем 2-10 мг\кг\час

-мидозолам 0,1-0,2 мг\кг болюс ,затем 0,05-0,5 мг\кг\час;

-тиопентал натрия 3-5 мг\кг болюсно ,затем 3-5 мг\кг\час После 2-3 суток лечения скорость введения уменьшить ,приблизительно ,вдвое

-Одновременно назначают один из препаратов базисной терапии энтерально ;

-Прекращение судорог служит показанием для постепенного снижения дозировок и отмены препаратов

Если судороги сохраняются ,то пробуют:

-Увеличить дозировки препаратов до максимально допустимых ;

-Использование комбинаций антиэпилептических препаратов разных групп;

-Кетамин ,особенно ,если имеет место гипотония :болюс 1-3 мг\кг ,затем введение со скоростью 1-1,5 мг\кг\час В ряде случаев к его введению прибегают при недостаточной эффективности бензодиазепинов Кетамин в указанной дозировке обычно хорошо переносится больными Помнить ,что при повышенной ВЧД кетамин противопоказан ;

-Мышечные релаксанты хорошо устраняют нарушения вентиляции ,связанные с нарушениями синхронизации больных с аппаратом ИВЛ ,но не предотвращают церебральное повреждение;

-Гипотермия ,особенно в случаях ЭС аноксического генеза

-Если натрий плазмы менее 130 ммоль\л,введите в\в капельно 100 мл 7,5% раствора натрия хлорида ;

-Магния сульфат 4-6 г в\в за 30-60мин (особенно ,если есть указания на алкогольную природу судорожного синдрома);

-Если общий кальций плазмы менее 1,5 ммоль\л ,введите внутривенно 10мл

-При наличии у пациента опухоли головного мозга ,менингита ,энцефалита, коллагеноза (например ,СКВ) ,используйте в\в 4-8 мг дексаметазона 3-4 раза в сутки;

-Фуросемид 1 мг\кг в\в –иногда эффективен при травматическом и воспалительном генезе основного заболевания (например, менингите) ,гипергидратации

Лечение после прекращения судорог

-Если судороги прекратились ,дозировки всех препаратов снижают постепенно Вначале отменяют препараты ,вводимые парентерально ;

-Оставляют наиболее эффективный противосудорожный препарат для базисной терапии Длительность введения антиэпилептических средств определяют индивидуально ,но не менее 1-2 недель даже в случае острых состояний

 

 

Other Posts

Рубрики: Реанимация

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser