ActionTeaser.ru - тизерная реклама

Облитерирующий атеросклероз брюшной аорты и периферических артерий

Нарушение регионарного кровообращения является важ­нейшим следствием атеросклероза, обусловливающего самую высокую летальность по сравнению с другими причинами. Хи­рургические аспекты стенозирующего атеросклероза различ­ной локализации основываются на двух обстоятельствах, сде­лавших эту область медицины весьма эффективной в борьбе с осложнениями этого заболевания: особенностях поражения аорты и артерий атеросклерозом и на освоении различных методов пластической хирургии сосудов.

Многочисленные статистические исследования свидетель­ствуют о значительном распространении атеросклероза среди населения промышленно развитых стран и росте летальности. По данным ВНИИ социальной гигиены, у нас в стране пока­затель смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 100 тысяч населения в 1965 г. составил 290, а в 1971 — 355. В 70% случаев причина смерти у этой категории лиц связа­на с атеросклерозом.

По материалам ВОЗ, относящимся к 23 странам мира, за 10 лет (с 1955 по 1964 гг.) смертность от атеросклероза и его осложнений в возрастной группе мужчин 35 — 44 лет увеличи­лась на 60%, даже в возрастной группе до 31 года — на 5 — 15%. Поскольку в настоящее время не существует средств, позволяющих стойко предупредить или стабилизировать ос­новной процесс, улучшению регионарного кровообращения и хирургической профилактике ишемических нарушений в раз­личных сосудистых бассейнах (коронарные, брахиоцефальые, брыжеечные, аорта) принадлежит важная_роль в снижении летальности и инвалидизации населения. Патогенез атеросклероза изучен еще недостаточно. Уста­новлено, что в основе этого патологического процесса лежит физическое или химическое повреждение интимы с усилени­ем проницаемости эндотелия для носителей большей части — холестерина — b-липопротеинов. Последние секвестрируются на гладких мышцах медии и стимулируют повышение их ак­тивности. Это обусловливает ускорение митоза, пролиферацию и субинтимальную миграцию клеток медии. Такой процесс приводит к гипоксическому повреждению клеток, очаговому некрозу. Возникающая атеросклеротическая  бляшка  посте­пенно меняет свою структуру, включая липидо-протеиновые комплексы, фибрин, мукополисахариды, пролиферировавшие гладкомышечные    элементы.  Разрыв  атеросклеротнческой бляшки, отличающейся у человека хрупкостью, сопровожда­ется обнажением коллагена, который адсорбирует тромбоци­ты с последующим освобождением вазоактивных веществ и формированием тромбоцитарных агрегатов, а в последующем тромба (Р. Горлин, 1980).

В механизмах нарушения регионарного кровообращения различных локализаций при атеросклерозе много общего. По­степенное стенозирование артерий приводит к нарушению магистрального кровотока, падению градиента давления кро­ви дистальнее места закупорки. Доказано, что существенные изменения тока крови начинают проявляться при стенозировании более 50% диаметра сосуда. Основной особенностью облитерирующего атеросклероза в отличие от облитерирующего эндартериита является преимущественное поражение магистральных кровеносных сосудов, в основном крупного и среднего диаметра. Микроциркуляторное русло здесь вовлекается  в процесс вторично. На градиент кровотока сущест­венно влияет не только степень стенозирования, но и протя­женность окклюзии, множественность, «этажность» пораже­ния артерий — также характерная особенность    атеросклеро­за. В ответ на снижение объемного кровотока в органах, на­пример в конечностях,  срабатывает «аварийный»  механизм коллатерального кровообращения, необходимый для поддержания перфузии органов и тканей. В силу тех или иных при­чин окольное кровообращение на определенном этапе про­цесса становится недостаточным, и развивается регионарная гипоксия, которая приводнт к цепи патологических   реакций, перестройке метаболических процессов, в частности связанных с расстройством генерации энергии. Если в условиях нор­мального кровоснабжения, при отсутствии дефицита кислоро­да основным источником генерации энергии, необходимой для жизнедеятельности тканей, является окислительное фосфорелирование, то при гипоксии   начинают   превалировать   ана­эробные механизмы синтеза АТФ, которые в 19 раз менее эффективны, чем окислительное фосфорелирование. В силу гликолиза накапливается молочная кислота и другие мета­болиты, .приводящие к изменению рН внеклеточного прост­ранства, снижается уровень ферментативных    процессов, на­рушается энергетический потенциал клетки. В развитии па­тологических процессов в самой сосудистой стенке и тканях немалую роль в последующем играют аутоиммунные процес­сы, нарушение метаболизма стенки артерий приводит к изме­нениям в каликреинкининовой системе и в гемокоагуляции. В конечном итоге наступает гибель клетки, что проявляется не­кротическими изменениями в отдельных органах, например гангреной конечности. Таковы самые общие черты патогене­за атеросклероза и последствий, вызываемых  постепенным стенозированием магистральных артерий.

Возможности хирургии сосудов, пораженных атеросклеро­зом, обеспечивают более благоприятные отдаленные исходы по сравнению с таковыми при спонтанном течении процесса. Это свидетельствует о необходимости более широкого при­менения оперативных вмешательств при поражениях, вызван­ных атеросклерозом экстракранеальных, коронарных, почеч­ных, мезентериальных, периферических артерий и самой аорты.

В классификации атеросклероза, предложенной А.Л. Мясниковым, различают два периода и три стадии течения атеро­склероза. Первый — начальный доклинический период, второй — период клинических проявлений. В последнем выделяют три стадии — ишемическую, некротическую    (тромбонекротическую) и фиброзную (цирротическую). В предыдущих гла­вах была подчеркнута первоочередная роль оценки степени расстройств кровообращения в тканях для решения важней­ших тактических вопросов. С этой точки зрения преимущест­во имеет классификация,   предложенная А.В. Покровским (1977), в которой нарушения регионарного кровообращения делят на 4 степени:

I  — начальные проявления,

II — прехо­дящие нарушения,

III — стойкая сосудистая недостаточность,

IV — нарушения, сопровождающиеся осложнениями   (некроз, инсульт и т. д.).

Эта классификация весьма универсальна и может быть применена для характеристики атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов (коронар­ных, брахиоцефальных, мезентериальных, периферических и др.).

Морфологически выделяют три формы поражения ате­росклерозом:

1) стенозирующую, окклюзирующую;

2) анев­ризматическую и

3)  смешанную.

Основной причиной облитерирующих поражений брюшной аорты является атеросклероз, значительно реже (около 5% случаев) этот отдел аорты поражается неспецифическим аор-тоартериитом, еще реже встречаются постэмболические ок­клюзии, а также ряд врожденных заболеваний (гипоплазия, фиброзо-мышечная дисплазия и др.). В связи с особенностями клиники заболевания различают три локализации окклюзионных поражений брюшной аорты:

1.  Низкая окклюзия (бифуркация аорты до устья нижней брыжеечной артерии).

2.  Средняя окклюзия (поражение сосуда, включая и устье нижней брыжеечной артерии).

3.  Высокая окклюзия аорты (достигает места отхождения почечных артерий).

При всем разнообразии окклюзионных поражений аорты и артерий атеросклеротическим процессом можно все же выде­лить ряд наиболее типичных его локализаций. Как правило, поражаются крупные сосуды в зоне их бифуркации (у места отхождения общей подвздошной, наружной под­вздошной, поверхностной бедренной артерий, зона бифурка­ции подколенной артерии). Атеросклеротический субстрат чаще всего располагается по задней полуокружности аорты или артерий, прилежащих к кости. Эту особенность необходимо учитывать при интерпретации данных аорто-артериографии, которая обычно выполняется только в передне-задней проек­ции. Почти в 90% случаев на бедре атеросклероз приводит к полной окклюзии «поверхностной» бедренной артерии (т. е участка сосуда дистальнее места отхождения глубокой арте­рии бедра). Последняя, как правило, поражается  только у устья, сохраняя достаточную эластичность и просвет. Общая бедренная артерия в таких случаях оказывается пораженной по задней стенке, сужение достигает 50% и более. Это наибо­лее, как указывалось, типичный вариант патологии на бедренно-подколенном сегменте. Подколенная артерия у таких боль­ных, как правило, сохраняет проходимость, что создает хоро­шие возможности реваскуляризации конечности.

Понимание различной степени компенсации нарушенного кровообращения при окклюзиях  аорты      и подвздош­ных артерий невозможно без оценки путей окольного кровооб­ращения. При закупорке аорты важнейшими коллатеральны­ми путями являются четыре:

  1. Анастомозы между ветвями подключичной и бедренной артерий (через верхние и нижние надчревные, боковые грудные артерии).
  2. Система пояснич­ных артерий,  связанная с надчревной артерией, огибающей подвздошную ость артерией и другими ветвями подвздошной и бедренной артерий.
  3. Анастомозы между   подвздошной и бедренной артериями через ягодичные, запирательные и ветви глубокой артерии бедра.
  4. Система брыжеечных артерий — верхняя брыжеечная артерия — дуга Риолана — нижняя бры­жеечная артерия, из нее в верхнепрямокишечную и   далее во внутреннюю подвздошную артерию и через ее   анастомозы в  глубокую артерию бедра.

Можно назвать несколько ведущих факторов, or которых зависит тяжесть ишемии конечности при атеросклеротическнх окклюзиях аорты и артерий конечностей: локализацию, сте­пень и протяженность стеноза или окклюзии; состояние цент­ральной гемодинамики, обеспечивающей перфузионное давление в коллатералях; темп формирования окклюзии или сте­ноза; состояние путей окольного кровообращения при данном варианте поражения; состояние энергетического режима тка­ней, толерантность их к ишемии.

Хроническая обтурация просвета бифуркации аорты обыч­но сочетается с окклюзией или стенозами    подвздошных ар­терий и известна как «синдром Лериша». Характерна триада признаков при такой локализации процесса: отсутствие пуль­са на бедренных артериях под паховой связкой, перемежаю­щаяся хромота и импотенция. Все эти симптомы вызваны не­достаточностью регионарного кровообращения таза и нижних конечностей. Темп нарастания хронической ишемии неодина­ков. Степень нарушения кровообращения может быть различ­ной: от признаков, выявляемых лишь при усиленной физиче­ской нагрузке, до явных дистрофических, гангренозных. Сле­довательно, угроза ампутации у каждого больного неодинако­ва, а значит, и риск реконструктивной операции на сосудах различен. В первой главе указывалось на роль анамнеза и ос­новные физнкальные методы исследования, необходимые для оценки тяжести регионарных расстройств кровоснабжения. По степени этих нарушений следует выделить три группы боль­ных:

У больных с компенсацией кровообращения в конечности (первая группа) «перемежающаяся хромота» возника­ет лишь через 500—800 и более метров быстрой ходьбы.

Вторую группу составляют пациенты, у которых болей в по­кое нет, но они возникают сразу при небольшой физической нагрузке (субкомпенсация кровоснабжения).

Третью — больные с декомпенсацией кровообращения в конечности, у которых дефицит кровотока очень велик. У таких пациентов отмечаются боли в покое, они вынуждены опускать ногу с кро­вати, что приводит к некоторому облегчению болевого синд­рома. Такое деление пациентов на три группы имеет важное практическое  значение, не требует использования специаль­ных методов исследования и ориентирует врача на правиль­ное решение тактических вопросов в лечении и прогнозе забо­левания. Дифференцированный подход к категории больных необходим и при оценке эффективности тех или иных методов терапии. Таким образом, анамнез и несложные физнкальные методы исследования уже при первом  осмотре больного по­зволяют в большинстве случаев правильно поставить диагноз, верно определить локализацию окклюзии или стеноза артерии и,  что особенно важно, выявить резервные возможности окольного кровообращения. Сказанное не должно умалять роль специальных методов  диагностики  как неинвазивных (капилляроскопия, капиллярография, термометрия, полярография, реографня, ультразвуковая флоуметрия и др.), так и различных видов ангиографии, роль которых велика в решении конкретных вопросов диагноза, выбора объема и ме­тода хирургического лечения. Основные из них были представ­лены в первой  главе.  Важно, чтобы эти  методы  позволяли иметь точную информацию о состоянии магистрального, кол­латерального и микроциркуляторного русла.

Капилляроскопическая картина сильно отличается в зави­симости от характера основного процесса (артериит, тромбангиит Бюргера, атеросклероз и др.). Уже в ранних стадиях облитерирующих заболеваний отмечается сужение капилляров кожи, увеличивается их извитость, петлистость. В более позд­нем периоде можно видеть их дилатацию, нарушение кровото­ка и проницаемости. А.А. Вишневский и соавт.(1972) в завнсимости от особенностей капиллярного звена выделили три формы нарушений тонуса сосудов: спастическую, атоническую и спастнко-атоническую (смешанную). Этот вид исследования позволяет объективно судить об эффективности восстановле­ния магистрального кровотока, симпатэктомии у больных  с различной стадией облитерирующего поражения артерий.

Полярография важна для оценки скорости диффузии кис­лорода в тканях, его утилизации и позволяет косвенно судить об уровне окислительно-восстановительных процессов в тка­нях конечности. Имеется четкая зависимость между показа­телями полярографии и степенью нарушения кровообращения при хронической ишемии конечностей.

Особую роль приобретает ультразвуковые исследования. Этот вид исследований со­судов позволяет достаточно точно распознать стенозирование или окклюзию артерий различной локализации, определить направление кровотока, его линейную скорость в см/с. Неинвазивность метода позволяет широко его применять и с целью профилактических осмотров на предмет выявления доклини­ческой стадии атеросклероза, например при поражении брахиоцефальных сосудов.

Выбор метода аорто-артериографии зависит от характера поражения сосудов. Если сохранена пульсация на бедренной артерии у больно­го с признаками окклюзии аорты и подвздошных сосудов, мо­жно прибегнуть к катетеризационной ангиографии по Сельдингеру. Риск такого исследования, несмотря на стенозирова­ние артерии, по которой вводится катетер, невелик. Между тем исследование с помощью катетера менее травматично, чем транслюмбальная пункция аорты, всегда сопровождаю­щаяся образованием парааортальной гематомы с последую­щим развитием соединительной ткани вокруг аорты. Ангио­графия конечностей обычно выполняется чрескожной пункцией сосуда или последующей катетеризацией. Контрастное веще­ство может быть введено как в направлении кровотока, так и ретроградно.

При аорто-артериографии выявляются характерные призна­ки атеросклеротического поражения сосудов: неровность кон­туров просвета с множеством участков стенознрования раз­личной степени и протяженности, вплоть до полной окклюзии. Изменения концентрируются в проксимальных отделах сосу­дов, в основном в зонах их бифуркаций. Обращает на себя внимание выраженная сеть коллатералей, через которые контрастное вещество нередко заполняет просвет артерии дистальнее места непроходимого ее участка. Следует подчерк­нуть, что даже серийная ангиография не всегда может отве­тить на вопрос, проходимы ли артерии дистальнее зоны закупорки. Тогда во время операции нередко прибегают к от­крытой пункции этого участка артерии и артернографии на операции.

Различают три основных типа реконструктивных вмеша­тельств на аорте и артериях: эндартерэктомию, резекцию сосуда с замещением его дефекта и обходное шунтирование трансплантатом.

Эндартерэктомия, т.е. иссечение пораженной атеросклерозом интимы, может быть выполнена в различных вариантах: полузакрытым, открытым способом, эверсией уча­стка окклюзированной аорты и артерий и др. Полузакрытый способ операции предусматривает отделение пораженной ин­тимы механическим путем или с помощью газа (так называе­мая газовая эндартерактомия), ультразвука. При открытом способе операции артерию рассекают продольно и под конт­ролем зрения удаляют пораженную интиму и часть медии, в дефект сосуда может быть вшита заплата из аутовены или синтетического протеза. При эверсионном варианте операции, например при синдроме Лериша, иссекают зону бифуркации аорты и подвздошные артерии, единым блоком выворачива­ют сосуды «наизнанку» и после удаления атеросклеротического субстрата вновь вшивают их в исходную позицию. Послед­ний вариант операции применяется все реже, так как здесь теряется важное достоинство эндартерэктомии — сохранение коллатеральных артерий. Основным показанием к эндартер­эктомии является небольшая по протяженности окклюзия. Эта операция наиболее физиологична, так как после дезоблитерации восстанавливается функция и коллатералей, не требуется применения аллопластики.

Резекция аорты и артерий по поводу облитерируюших по­ражений применяется реже шунтирующих типов вмешательст­ва. После иссечения участка сосудов дефект аорты, подвздош­ных артерий обычно замещают аллопротезами с «нулевой» порозностью («Гортекс», «Басекс», «Витафлон»). Плетеные или вязанные аллопротезы, широко применяемые 8-10 лет назад, имели пористую структуру и гофрировку. Перед включением протеза в кровоток его смачивали кровью боль­ного, чтобы уменьшить хирургическую порозность и предотвратить значительное кровотечение из протеза. В последую­щем после восстановления кровотока изнутри протез покрывал слой фибрина, в который постепенно врастали соедини­тельная ткань из окружающего протез ложа. Толщина такой выстилки в ряде случаев достигала 2,5 и более милли­метров, в связи с чем аллопластика оказалась перспективной на крупных артериях и аорте.

При значительной по протяженности окклюзии, что встре­чается особенно часто в аорто-подвздошной зоне, применяют­ся операции — обходного шунтирования аллопротезом (аорто-бедренное, аорто-подвздошное). Из всех видов опера­ций по поводу таких окклюзии этот тип вмешательства наиме­нее травматичен, не требует широкого обнажения артерий на всем участке окклюзии. От того, насколько высоко поражена брюшная аорта, зависит выбор доступа и объема операции. При низких и средних окклюзиях аорты и подвздошных арте­рий производят срединную лапаротомню и далее, чтобы об­нажить сосуды, рассекают задний листок брюшины. Хорошие условия для хирурга создает и внебрюшинный доступ к аор­те слева параректальным разрезом с переходом, если это не­обходимо, на 10-е межреберье. Отметим, что внебрюшинный доступ при шунтирующей операции имеет преимущества (сни­жает вероятность внутрибрюшного кровотечения, тяжелого пареза кишечника в послеоперационном периоде и других ос­ложнений). При субренальной окклюзии аорты лучшим досту­пом к сосудам является левосторонняя торакофренолюмботомия. Она позволяет осуществить реконструкцию самой аорты, а также при необходимости и ее висцеральных ветвей (чрев­ный ствол, верхняя брыжеечная, нижняя брыжеечная, левая почечная артерии). Важно восстановить кровоток не только в нижних конечностях, но и в названных артериях. Например, сохранение стеноза нижней брыжеечной артерии после аорто-бедренного бифуркационного шунтирования у больного со средней окклюзией аорты может привести к так называемому синдрому «обкрадывания кровотока». Снижение объемного кровотока ниже «критического» уровня в нижней брыжееч­ной артерии в таком случае обусловливает хроническую или острую ишемию левых отделов толстого кишечника.

Как в аорто-подвздошной зоне, так и в бедренно-подколенном сегменте операции носят характер комбинированных, так как варианты эндартерэктомии обычно сочетаются с резекци­ей сосудов, их протезированием и шунтированием. Выше под­черкивалось, что атеросклероз бедренных, подколенной и берцовых артерий имеет весьма типичную локализацию: общая бедренная артерия окклюзируется позднее бедренной, распо­ложенной дистальнее глубокой артерии бедра. Окклюзии ча­ще всего заканчивается в зоне Гунтерова канала или на уров­не подколенно-берцового сегмента. Такая распространенность процесса объясняет выбор способа реконструктивной опера­ции — предпочтение отдается обходному шунтированию с по­мощью аутовенозного трансплантата. В качестве последнего обычно используют большую подкожную вену бедра. Аутовена лишена недостатков других видов пластики сосудов: не требует консервации, достаточно прочна, устойчива к инфек­ции, а главное, со временем перестраивает свою структуру пу­тем артериолизации с развитием гладкомышечных элементов, соединительной ткани. При свободном варианте пластики, когда вену иссекают, со временем стенка трансплантата реваскулярнзуется и реиннервируется, что обусловливает, наря­ду с другими факторами, длительный функциональный ре­зультат операции. Для обходного шунтирования отдельными разрезами обнажают артерии в верхней и нижней трети бед­ра. При необходимости обнажают подколенную и берцовые артерии (медиальный или латеральный доступ с резекцией малоберцовой кости). Важно дистальный анастомоз выполнить с участком артерии, сохранившим нормальную структу­ру. Дистальный анастомоз с аутовенозным предварительно подготовленным трансплантатом выполняют с применением микрохирургической техники, в особенности если он наклады­вается с берцовой артерией. Трансплантат проводят в межмышечном ложе до верхней трети бедра. После эндартерэктомии из общей бедренной артерии, устья глубокой арте­рии бедра (при необходимости с аутовенозной заплатой) транс­плантат анастомозируют с общей бедренной apтерией и вос­станавливают кровоток в конечности. Такой вариант операции применяется при большой протяженности поражения, при ло­кальных окклюзиях могут быть выполнены и другие виды эндартерэктомни, либо резекции артерии с замещением ауто-веной, либо обходное шунтирование аутовеной без выделения трансплантата из ложа. В последнем случае клапаны разру­шают с помощью специальных зондов различного диаметра.

Важно подчеркнуть роль глубокой артерии бедра в рекон­структивной хирургии аорты, подвздошных и периферических сосудов. Эта артерия редко поражается атеросклерозом, в то же время она обеспечивает почти четверть объемного кровото­ка в нижней конечности. У многих пожилых больных с диф­фузным атеросклерозом, если сохранены коллатеральные свя­зи между глубокой бедренной и подколенной артериями, успех может быть достигнут сравнительно несложной опера­цией профундопластики. Это вмешательство может быть вы­полнено под местной анестезией, дезоблитерируют общую бед­ренную и устье глубокой артерии бедра. Просвет последней обычно расширяют за счет аутовенозной или аутоартериальной заплаты, что увеличивает мощность кровотока и оказывается достаточным, чтобы сохранить конечность.

Проведение реконструктивных операций на брюшной аорте и периферических артериях по поводу атеросклероза требует постоянной коррекции гомеостаза, предупреждения кровопотери, восполнения ОЦК, контроля за состоянием кислотно-щелочного равновесия, электролитного состава плазмы, эри­троцитов. Ведущую роль играет контроль за системой гемокоагуляции; реологические свойства крови и микроциркуляция могут быть улучшены гемодилюцией (реополиглюкин, декстран, реомакродекс), применением антиагрегантов (трентал, индометацин, никотиновая кислота, аспирин и др.). При ошибках в выборе способа операции либо в технике ее вы­полнения никакие дозы антнкоагулянтов не исправят поло­жения. При ретромбозе в раннем послеоперационном периоде, если это осложнение сопровождается признаками тяжелой ишемии, требуется экстренная повторная реконструктивная операция с устранением причины нарушения магистрального кровотока. После реконструктивных операций по поводу атеросклеротических окклюзии аорты и артерий конечностей обычно в первые 3-5 суток вводят гепарин под контролем времени свертывания, коагулограммы, тромбоэластограммы.  Дозировка гепа­рина должна быть индивидуальной, но в большинстве случаев в первые двое суток вводят по 5 тыс. ед. через каждые 4 часа, в последующие двое суток через 6, затем через 8 часов, одновре­менно назначая прием антнкоагулянтов непрямого действия (фенилин, варфарин) под контролем протромбинового индекса.

Эффект реконструктивных операций при окклюзиях аорты и периферических артерий может быть уси­лен поясничной снмпатэктомией (удаляют симпатические ган­глии на уровне 2 и 3-го поясничных позвонков). Последняя существенно снижает периферическое регионарное сосудистое сопротивление, снимает спазм артериол, капилляров, улучшает кислородный режим тканей. После аорто-глубокобедренной реконструкции в сочетании с снмпатэктомией через 6 лет хо­рошие отдаленные исходы отмечены у 80% больных, а через 10 лет — у 70%. (А.В. Покровский, 1977). Атеросклероз редко поражает лишь один сосудистый бассейн, например бедренно-подколенную зону. Почти у 25% больных с поражением аорты и перифери­ческих артерий имеются стенозы брахиоцефальных артерий, у 30% стенозируюший коронаросклероз и другие проявления основного заболевания. Между тем, по материалам ВНИИ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева, после ре­конструкции артерий бедренно-подколенной зоны 70% боль­ных живут более 10 лет.

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser