ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)

ДВС-синдром -неспецифический  патологический процесс  ,характеризующийся распространенным  свертыванием крови  и агрегацией  клеток  крови  в микроциркуляции ,ведущим  к блокаде  микроциркуляции ,гипоксии ,ацидозу ,дистрофии  органов  ,развитию  полиорганной  недостаточности

ДВС-синдром  осложняет  самые разнообразные формы  патологии :инфаркт  миокарда ,кардиогенный шок ,различные виды  злокачественных новообразований ,обширные  оперативные вмешательства ,тяжелую гипоксию ,акушерскую патологию (преждевременная отслойка  плаценты ,эмболия  околоплодными водами ,внутриутробная  гибель плода ),переливание  несовместимой крови  ,системную красную волчанку ,иммунокомплексные  заболевания  ,цирроз  печени

Диссеминированное  внутрисосудистое  свертывание крови  нередко  возникает при таких  критических состояниях  организма ,как тяжелые  инфекции ,септициемия ,септический шок ,являясь  проявлением  синдрома  системного  воспалительного  ответа

Развитие ДВС-синдрома   при  септической  инфекции  является  в значительной мере  цитокинопосредованным  процессом

Диссеминированное  внутрисосудистое  свертывание крови- динамический  патологический процесс ,характеризующийся  последовательной  сменой  генерализованной  гиперкоагуляции  с внутрисосудистым  свертыванием  крови ,агрегацией  тромбоцитов ,блокадой  микроциркуляции  и гипокоагуляции  с гипофибриногенемией  и тромбоцитопенией  потребления

Касаясь  патогенеза  диссеминированного  внутрисосудистого  свертывания крови  ,следует  отметить  общие  закономерности  его развития  ,включающего  следующие  инициирующие  механизмы :

1 Первичное  поражение  сосудистой стенки  ,десквамация  эндотелия ,обнажение  субэндотелиальных  белков:коллагена ,тромбоспондина ,фибронектина ,фактора Виллебранда ,обладающих  способностью  активировать  процессы  адгезии  и агрегации  тромбоцитов ,активировать 12 фактор  Хагемана  с последующей  активацией внутреннего  механизма  протромбиназной  активности  системы  комплемента  ,фибринолиза ,калликреин-кининовой систем   Таким образом  ,одновременно  запускается  тромбоцитарное звено  системы  гемостаза ,коагуляционный  гемостаз ,сочетающийся  с дальнейшей  деструкцией  сосудистой  стенки  под влиянием  вазоактивных  компонентов  комплемента ,калликреин-кининовой системы

Следует отметить ,что повреждение  эндотелиальных клеток  неизменно влечет  за собой  освобождение  тканевого  тромбопластина (3 фактора  свертывания крови ,источник  образования  -эндотелий  и гладкомышечные  элементы  сосудов)и,соответственно,  активацию  внешнего  механизма  формирования  протромбиназы  при участии  7 плазменного  фактора  и ионов  кальция  В данном случае  активации  внешнего  механизма  формирования  протромбиназы  эндотелий  является  источником  активаторов  плазминогена  тканевого типа ,что приводит  к активации  систем  фибринолиза

Указанные механизмы  одномоментной  активации  тромбоцитарно-сосудистого  звена  системы  гемостаза ,коагуляционного  гемостаза  и фибринолиза  могут инициироваться  в различных  участках  микроциркуляции ,весьма  отдаленных  от зоны  альтеративно-деструктивных  процессов  как под  влиянием  бактерий ,вирусов ,токсинов,особенно  эндотоксина  грамоотрицательных  бактерий ,иммунных  комплексов  ,так и  различных  медиаторов  воспаления  гуморального  и клеточного  происхождения

2 Первичное  преимущественное  воздействие  патогенного  фактора  на  тромбоциты ,индукция  процессов  адгезии ,агрегации  тромбоцитов ,высвобождение  из тромбоцитов  биогенных  аминов ,тромбоцитарных  факторов  свертывания крови ,в частности  ,3 и 4  инициирующих  образование  тромбина  с возможной  последующей  активацией  под влиянием  тромбина  ряда факторов  формирования  протромбиназы ,развития  каскада  реакций  вторичной  активации  коагуляционного  гемостаза

Тромбоциты  обладают  выраженной  способностью  акцептировать  эндотоксины  бактерий ,иммунные  комплексы  ,антитела

3 Сочетанное  одномоментное  воздействие  бактериальных ,токсических ,иммуноаллергических  факторов  на тромбоцитарно-сосудистое  и коагуляционное звенья  системы  гемостаза

4 Развитие  альтернативных  механизмов  гемокоагуляции  за счет  активации  моноцитарно-макрофагального  и эритроцитарного  звеньев  системы  гемостаза

Как известно ,клеточные элементы  мононуклеарной  фагоцитирующей  системы  играют  исключительно  важную роль  в эндоцитозе ,переработке  антигенов и представлению их  Т-хелперам  в комплексе  с lа-антигеном  Однако следует  отметить ,что антиген -стимулированные  мононуклеарные  фагоциты могут  синтезировать около 100  различных биологически  активных соединений -монокинов ,причем среди  монокинов  имеется группа  высокоактивных  соединений  ,регулирующих процессы гемостаза  и фибринолиза   в случае развития  неспецифических патологических  реакций ,процессов,  синдрома системного воздействия  воспаления на организм В физиологических условиях  эта группа клеток  практически  не продуцирует  факторов  гемокоагуляции  и фибринолиза

В случае  активации  эндотоксином  ,продуктами распада  тканей  в зоне  альтерации ,иммунными  комплексами ,компонентами системы  комплемента  моноциты (макрофаги)  начинают  синтезировать  и секретировать  в окружающую среду различные регуляторы  гемостатического потенциала крови  ,в частности,  тканевой тромбопластин ,К-зависимые  факторы  свертывания крови  и некоторые  К-независимые (5,7,9,10) ,причем  Х фактор  синтезируется  макрофагами  в частично  активированном  виде


К числу  макрофагальных  цитокинов  относят также  фибронектин ,тромбоспондин ,протеогликаны ,обеспечивающие  процессы  адгезии  и агрегации тромбоцитов ,то есть  начальный  механизм  активации  тромбоцитарного  звена  системы  гемостаза

Макрофаги  могут обеспечить  и альтернативную  регуляцию  активности фибринолиза  в зоне воспаления  и за его  пределами  в случае  развития  синдрома системного  воспалительного ответа  за счет секреции  активатора  плазминогена ,а также  ингибиторов  плазминогена  и плазмина

В отличие  от макрофагов  другие виды  лейкоцитов  лишены  способности вырабатывать  тромбопластин  и другие  активаторы  свертывания крови

При развитии ряда  бактериальных  инфекций  и интоксикаций ,характеризующихся интенсивным  освобождением  в кровоток  эндотоксинов ,экзотоксинов  с гемолизирующей  активностью ,ферментов  патогенности ,а также  в случаях  вторичного  избыточного  накопления  в эритроцитах  продуктов  липопероксидации, приводящих  к дестабилизации  эритроцитарных  мембран  и усилению  гемолиза эритроцитов ,возможны  определенные  сдвиги  гемостатического  потенциала  крови, обусловленные  гемолизом  эритроцитов  Как известно ,при повреждении мембран  эритроцитов  возникает  активация  гемостаза  за счет  освобождения  АДФ и мембранных  фосфолипидных  матриц  В то же время  на мембранных  фосфолипидных  матрицах  эритроцитов  интенсивно  собираются  факторы  свертывающей и фибринолитической  систем ;микромембраны  эритроцитов  способны  выполнять  роль матриц  в механизмах  формирования  протромбиназной  активности по внутреннему  пути  активации  свертывающей  системы

Таким образом  ,различные по природе  патогенные факторы ,вызывающие развитие  локального  воспалительного процесса  и синдром  системного  воспалительного ответа ,вызывают  активацию  прокоагулянтной  системы  крови  за счет массивного  генерализованного  повреждения  сосудистой стенки  ,повышения  ее адгезивных  свойств  ,активации  тромбоцитарного  звена  системы  гемостаза  ,а в ряде случаев  -моноцитарно-макрофагального  и эритроцитарного  альтернативных путей  гемокоагуляции

Естественно  ,что в каждом  конкретном случае  патологии  можно выявить определенную  специфику  инициирующих  механизмов  активации  коагуляционного ,тромбоцитарно-сосудистого  звеньев  системы  гемостаза  Однако  очень быстро в динамике  патологии  в связи  с каскадом  взаимомодулирующих  реакций  гемостаза  теряются  специфические  особенности  расстройств  коагуляционного потенциала крови ;возникает фаза  гиперкоагуляции

В развитии  ДВС-синдрома  следует  выделять  следующие фазы :

1 Гиперкоагуляция  и агрегация  клеток  крови

2 Переход  гиперкоагуляции  в гипокоагуляцию

3 Стадия глубокой  гипокоагуляции ,вплоть  до полной  несвертываемости  крови, которая  обусловлена  потреблением  ,расщеплением  и блокадой  ряда  факторов  свертывания крови ;накоплением  и циркуляцией  продуктов  их распада  ,обладающих антикоагулянтной активностью ,а также  тромбоцитопенией  потребления

4 Восстановительная  стадия  благоприятном  течении  заболевания  или формирование  полиорганной  недостаточности

По сводным  статическим  данным  многопрофильных  клинических  центров  первое место  среди причин  ДВС-синдрома  занимают  генерализованные  бактериальные  и вирусные  инфекции ,септициемия  На их долю  приходится  до 50% патологии

ДВС-синдром  может носить острый ,подострый ,хронический  и рецидивирующий  характер

Острая форма  возникает  при септических  инфекциях ,обширных  оперативных  вмешательствах ,кровопотере ,ожогах,  переливании  несовместимой  крови ,а также  при отслойке  плаценты  ,эмболии  амниотической  жидкостью ,внутриутробной  гибели  плода ,атонии  матки ,септическом аборте ,при травматическом ,геморрагическом  ,кардиогенном  ,анафилактическом  видах шока  В случае  острого течения  фаза гиперкоагуляции  чрезвычайно  кратковременна

Подострое  течение ДВС-синдрома  имеет место  при почечной  недостаточности ,злокачественных  новообразованиях, лейкозах

Рецидивирующие  и хронические формы могут иметь  место при раке ,системных  воспалительных  ,аутоиммунных  заболеваниях

Отмечают  возможность  локального  поражения  микроциркуляции  при ДВС  внутри того  или иного органа  и генерализованных  расстройств

Касаясь  клинической  картины  ДВС-синдрома  ,необходимо  отметить ,что  она прежде всего  складывается  из симптомов  основного заболевания, индуцирующего  развитие ДВС ,а также  явлений  гемокоагуляционного  шока ,фазных сдвигов  гемостаза  и фибринолиза  ДВС-синдром  ,начинающийся  с шока ,всегда имеет более тяжелый исход ,нежели  бесшоковые  формы

В клинической картине  чрезвычайно  сложно  проследить  за трансформацией  септического ,травматического  ,кардиогенного ,геморрагического  видов  шоковых состояний  в гемокоагуляционный  шок ,поскольку  характерными  неспецифическими  признаками  шока  различной  этиологии  являются  первоначальное  развитие  спазма  периферических  сосудов ,централизация  кровотока ,что сочетается  с нормальным  или повышенным  уровнем АД, цианозом , одышкой , олигоанурией ,похолоданием  конечностей (гипердинамическая  фаза шока)

Однако  по мере  прогрессирования  патологии  возникает  децентрализация кровотока  Развивается  патологическое депонирование  крови; парез  микрососудов ;сладж-синдром ; возникают  прогрессирующее  падение АД  вплоть  до критических  величин ,выраженные  расстройства  микроциркуляции  в периферических  органах и тканях ; полиорганная  недостаточность (почечная ,печеночная ,надпочечниковая  недостаточность ,шоковое легкое )

В диагностике  ДВС-синдрома  важное значение имеет  динамика  таких лабораторных  показателей  гемостаза ,как число  тромбоцитов ,уровень  фибриногена ,тромбиновое время ,протромбиновое  время,  парциальное  тромбопластиновое время ,уровень  антитромбина  3 ,уровень  фибриногена ,этаноловый  и протаминсульфатный  тесты

Следует  отметить  ,что лабораторные  исследования  гемостаза  позволяют выявить , как наклонность  к тромбообразованию ,гиперкоагуляционные сдвиги ,так и  гипокоагуляционные  расстройства

При остром ДВС  возможно быстрое развитие  тромбоцитопении  и гипофибриногенемии  Истинной  афибриногенемии  при ДВС-синдроме  практически  не  бывает  Часто наблюдается  усиление связывания  фибриногена  с фибринмономерами  с образованием  растворимого  фибрина  При затяжных  и хронических формах ДВС  гипофибриногенемия  встречается  крайне редко ,поскольку  указанная форма  ДВС  часто возникает  на фоне  исходной  гиперфибриногенемии ,свойственной  многим  затяжным  формам  инфекционных  и воспалительных  процессов ,индуцирующих  развитие  ДВС-синдрома

Тромбоцитопения  потребления всегда  сопутствует  острому  и подострому ДВС-синдрому  В начальной фазеДВС  в периферической крови  выявляется  большое количество  агрегатов  тромбоцитов ,сочетающееся  со снижением  агрегационной   функции  оставшихся  в кровотоке клеток  Последнее обусловлено токсическим  воздействием  на тромбоциты  продуктов   распада  тканей ,бактериальных токсических  и ферментативных факторов патогенности  ,свободных  радикалов ;ингибирующим  воздействием  на процесс агрегации  продуктов деградации фибрина ;возвратом  из микротромбов  части  тромбоцитов ,уже подвергшихся  истощению

При медленно  протекающем  ДВС-синдроме  число тромбоцитов  может быть  нормальным  или даже  повышенным

Важным  диагностическим  признаком  ДВС-синдрома является повреждение ,фрагментация  эритроцитов ,появление  их обломков  вплоть  до появления  клинико-лабораторных признаков гемолиза  эритроцитов

При острых  и подострых  формах  ДВС  протромбиновое время  увеличено из-за  снижения уровня 5 фактора  и фибриногена ;тромбиновое время  обычно увеличено ,что обусловлено  гипофибриногенемией  и ингибирующим  воздействием продуктов  деградации  фибриногена  Продукты  деградации  фибриногена ингибируют  коагулирующую  активность  тромбоцитов  и процесс  полимеризации фибринового  сгустка

Реакция  паракоагуляции  для определения  растворимого  фибринмономера  с использованием  протаминсульфатного  и этанолового  теста, ,как правило ,положительна  при ДВС  Лишь у 5-150  больных  эта реакция  отрицательна

Прямым  подтверждением  ДВС  служит обнаружение  тромбов  в системе  микроциркуляции , а также  выявление  фибринопептидов  А и В

Важным  диагностическим  тестом  ДВС-синдрома  является  содержание  в крови  антитромбина  3 На 1-й стадии  ДВС-гиперкоагуляции  ,когда возникает  выраженная  активация  сериновых  протеаз- тромбина  и фактора Ха ,гепарин  в комплексе  с антитромбином  3 инактивирует  эти протеазы  В последующем  гепарин ингибируется  4 тромбоцитарным  фактором ,а в процессе  инактивации  сериновых протеаз  усиленно  расходуется  антитромбин  3,что приводит  к быстрому  его истощению  Уровень  антитромбина  3 в крови  быстро снижается   Как правило ,в фазе гиперкогуляции  интенсивно  расходуется  и другой  антикоагулянт -протеин С

Снижение  антитромбина 3 и протеина С  при острых  формах  ДВС  обгоняет депрессию  факторов  свертывания  крови  При снижении  антитромбина  3 до 75%возникают  гепаринрезистентность  и тромбогенность ,поскольку  антитромбин  3 является  кофактором  гепарина

Сравнительно рано  при ДВС  снижается  и содержание  в плазме  некоторых активаторов  плазминогена  (прекалликреина ,высокомолекулярного  кининогена)При глубоком  повреждении  эндотелия  в крови  возрастает  уровень фактора  Виллебранда

Следует отметить ,что во 2-й фазе  ДВС-синдрома  (переходной  от гипер- к гипокоагуляции )возникает  разнонаправленность  сдвигов  многих  показателей ,когда  одни тесты  еще свидетельствуют  о гиперкоагуляции ,а другие-  о гипокоагуляционных  расстройствам

В отличие  от вышеописанных  сдвигов  показателей  гемостаза  ,свойственных  острой  и подострой  формам  ДВС ,при хроническом  ДВС  диагностика нередко  затруднена

В фазе  гиперкоагуляции  хронической  формы ДВС  отмечено  повышение  активности  прокоагулянтных  факторов ,гиперфибриногенемия ,тромбоцитоз ,уменьшение  парциального  тромбопластинового  времени  Однако  в ряде  случаев  и при хронических  формах  ДВС  имеют  тромбоцитопения  и гипофибриногенемия

Одним из частых  и опасных  проявлений  ДВС является  развитие  геморрагического  синдрома ,возникающего  при острой  форме  ДВС  в фазе  гипокоагуляции  Однако в ряде  случаев  уже в ранней  фазе  гиперкоагуляции  или в переходной фазе  от гипер-к гипокоагуляции  возникают  множественные  геморрагии  на фоне  нормального  или сниженного  содержания  фибриногена  в крови  Повышение  кровоточивости  характеризуется  появлением  синяков ,кровоподтеков ,гематом,  кровоизлияний  в различных органах  ,диффузным  пропотеванием  крови в  брюшную  и плевральную  полости, развитием  носовых ,желудочно-кишечных ,легочных ,почечных ,маточных  кровотечений

Повышенная  кровоточивость  при ДВС-синдроме  приводит  к развитию  постгеморрагической  анемии ,а в тяжелых  случаях  -к геморрагическому  шоку

Характерной  особенностью  ДВС-синдрома   является  блокада  микроциркуляции  в различных  органах  и тканях  с последующим  нарушением  их трофики  и функциональной  активности  Шок-органами  при ДВС-синдроме  являются  легкие,почки , желудок  и кишечник  ,реже  поражается  печень

Закупорка  сосудов  легких  микросгустками  фибрина ,агрегатами  клеток приводит  к развитию  отека легких ,появлению  инфарктов  легких ,респираторного  дистресс-синдрома Последний  характеризуется  появлением  одышки ,цианоза ,гипоксемии ,гиперкапнии

Расстройства  системной  гемодинамики  и микроциркуляции  при ДВС-синдроме  приводят  к развитию  преренальной  и ренальной  форм  почечной  недостаточности ,характерными признаками  которой являются  олигоурия ,появление в моче  белка,  цилиндров ,эритроцитов ,увеличением  в крови  остаточного небелкового  азота ,расстройствами  электролитного  баланса  и кислотно-основного  состояния

Нередко  отмечаются  тяжелые  сочетанные  осложнения  ДВС-синдрома в  виде шокового  легкого  и острой  почечной  недостаточности  или почечной  и печеночной  недостаточности  Нередко при почечной  недостаточности  развивается  гемолитико-уремический  синдром

Микротромбоз  и стаз  в сосудах  слизистой оболочки  12-перстной  кишки и желудка ,появление  множества  геморрагий  приводят  к глубоким  дистрофическим изменениям  в слизистой ,нарушениям  репаративной  дегенерации  слизистой,появлению  острых  эрозий  и кровотечений

Вторичное  поражение  печени  при ДВС-синдроме  встречается  значительно  реже,  проявляется  развитием  паренхиматозной  желтухи  Чаще  нарушение  структуры  и функции  печени  предшествует  развитию ДВС-синдрома ,являясь одной из его  причин

При ДВС-синдроме  септического  происхождения ,а также  осложняющего  различные виды шока ,возможно  развитие  острой  недпочечниковой  недостаточности ,центрогенного  несахарного  диабета

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser