ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Клинико-биохимические синдромы, свойственные печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность ,как указывалось выше ,может проявляться или селективными  нарушениями  тех или иных функций ,или тотальными  метаболическими  и функциональными  расстройствами  Ниже приведена  вся совокупность  клинико-биохимических  синдромов ,свойственная  тяжелой  тотальной форме  печеночно-клеточной  недостаточности :

1 Недостаточность  белкового ,жирового ,углеводного  обменов,разнообразные сдвиги  интегративных  метаболических  показателей  крови,  нарушение  постоянства  содержания  в крови  различных  фракций  белков,липидов ,а также  глюкозы

Нарушения  обменных  процессов  клинически  проявляется  так называемым синдромом нарушенного  питания (диспептическим  синдромом ,ухудшением  аппетита, развитием  тошноты ,рвоты ,неустойчивым  стулом ,слабостью ,похуданием )

2 Синдром  паренхиматозной  желтухи ,при которой  нарушается  способность печени  обеспечивать  синтез  конъюгированных форм билирубина ,секреции его  в желчные канальцы ,а также  элиминации из кровотока  непрямого  билирубина  и уробилиногена ,что приводит  к сдвигу  динамического  равновесия  процессов  синтеза  и экскреции  желчных  пигментов

3 Синдром лихорадки ,в основе которой может лежать  несколько  механизмов:

1)образование вторичных  эндопирогенов  возбужденными в зоне  поражения печени  макрофагами ,лимфоцитами (ИЛ-1,ИЛ-6,ФНО,гамма-интерферон ,КСФ ,лейкоцитарный  пироген и др);

2) действие  экзогенных  пирогенов факторов (бактерий ,токсинов  ,вирусов)

При тяжелых  ,заболеваниях  печени  возможны подъемы  температуры  до 38-40 град С ,сопровождающиеся  нередко сдвигом  в лейкоцитарной  формуле ,что является ,безусловно ,следствием  усиления  выброса  КСФ  ,обладающих  пирогенной  активностью  и способностью  усиливать  костномозговое  кроветворение

В тех случаях  ,когда печеночная  недостаточность  сопровождается  развитием  сепсиса  и бактериального  эндотоксикоза  экзогенной  или эндогенной  природы ,важная роль  в развитии  лихорадки  должна быть  отведана  эндотоксинам,обладающим  выраженной  ,пирогенной  активностью

Однако  следует  отметить,  что характерной  особенностью  печеночной  недостаточности  является  нарушение  инактивации  катехоламинов и стероидных гормонов ,накапливающихся  в избыточных  концентрациях,  вызывающих  набухание  митохондрий ,разобщение  окислительного  фосфорилирования  и дыхания, усиление  теплообразования

4 Синдром  недостаточности  детоксицирующей  функции  печени  и развитие общей  интоксикации

Селективная  или тотальная  печеночно-клеточная  недостаточность  может проявиться  совокупностью  неспецифических  функциональных  и метаболических расстройств ,обусловленных  избыточным  накоплением  токсических  продуктов эндогенного  или экзогенного  происхождения ,ксенобиотиков ,биологически  активных соединений ,гормонов

К числу  наиболее  токсических  соединений  относятся  продукты  гниения белка  в кишечнике :индол,  фенол,скатол ,аммиак ,крезол ,мочевина и др

5 Синдром  эндокринных  расстройств

Как указывалось выше ,печень является  основным местом  ферментативной инактивации  глюкокортикоидов ,андрогенов ,альдостерона  и конъюгации  стероидных  гормонов  с глюкуроновой  и серной  кислотами  Печень синтезирует  транспортный белок  для глюкокортикоидов -транскортин ,обеспечивая инактивацию  гормонов  в крови  в процессе  связывания  их с транскортином На ранних этапах  печеночной  недостаточности  возможно повышение  в  крови  уровня  глюкокортикоидов ,половых гормонов ,что приводит  к торможению активности  аденогипофиза  и снижению  продукции  им тропных   гормонов Последнее,  в свою очередь ,  обуславливает  развитие  вторичной недостаточности половых желез ,продукции  глюкокортикоидов  У больных рано  формируются  такие симптомы ,как снижение  либидо ,атрофия яичек ,бесплодие ,гинекомастия , атрофия  молочных желез ,матки ,нарушения  менструального цикла  и другие нарушения  Стабильным  в динамике  печеночной  недостаточности  является  развитие вторичного  гиперальдостеронизма ,обусловленного  нарушением  его инактивации  Гепатоциты  являются  одним из мест  инактивации  инсулина  за счет  фермента  инсулиназы  При различных формах  патологии,возможны  активация  и инактивация  этого фермента  и соответственно  фазные  изменения  уровня  инсулина  в крови  Однако следует  отметить  ,что нарастание  уровня  контринсулярных гормонов  в крови при  печеночной недостаточности -глюкокортикоидов ,катехоламинов  может явиться  причиной  активации  инсулиназы  и соответственно  снижения  уровня  инсулина  в крови  Обращает на себя внимание  тот факт ,что изменения  углеводного  обмена  при печеночной  недостаточности  обусловлены  не только изменением  соотношения  в крови  и тканях  инсулина  и контринсулярных гормонов ,но и нарушением  способности  гепатоцитов  элиминировать  из кровотока глюкозу  и другие  субстраты  синтеза  гликогена  При этом  возникает  нарушение динамического  равновесия  в печени  процессов  гликогенеза ,гликонеогенеза ,гликолиза  и гликогенолиза  ,что ,в свою очередь,  проявляется  недостаточностью глюкостатической  функции  печени Недостаточность гепатоцитов  может проявиться  недостаточностью  активности  деиодиназ (дейодаз)  печени ,обеспечивающих  дейодирование  отработанных гормонов  щитовидной железы ,моно-и дийодтирозинов  При выпадении функции  дейодиназ  значительная часть  йода  выводится  с мочой  в виде  дийодтирозина  ,что приводит  к развитию  дефицита  йода  эндогенного  происхождения и вторичному  нарушению  функции  щитовидной железы 6Синдром  нарушения  баланса  витаминов Как известно ,печень  участвует  в обмене  почти всех витаминов ,обеспечивая  их депонирование ,частичное  разрушение  ,регуляцию  процессов  всасывания в тонком кишечнике  При печеночно-клеточной  форме  недостаточности ,развитии холестаза ,нарушается  всасывание  в кишечнике  жирорастворимых  витаминов:А,Д,Е, К  с последующим  развитием  гиповитаминоза ,симптоматики  кишечного рахита ,геморрагического  диатеза ,активации  процессов  липопероксидации и дестабилизации  биологических мембран  Печень является  местом  депонирования  и активного  метаболизма  витаминов  группы В ,в частности В1 ,В2 ,В5,В12 В случае недостаточности  гепатоцитов  нарушается  участие   этих витаминов  во многих  внутриклеточных  реакциях  как в самой печени  ,так и за  ее пределами 7 Геморрагический  диатез В развитии  геморрагического  диатеза  при печеночной  недостаточности  играют роль  несколько  патогенетически  взаимообусловленных  механизмов  Прежде всего  повреждение  гепатоцитов  влечет  за собой  недостаточность  синтеза К-зависимых факторов  свертывания крови( II,VII,IX.X),а по мере  утяжеления  печеночно-клеточной  недостаточности  возникает дефицит  синтеза  и К-независимых  факторов (I,V,VIII) В то же время  повреждение  гепатоцитов  под влиянием  бактериальных ,токсических ,иммуноаллергических  факторов  влечет за собой  усиленное  поступление из поврежденных  клеток  в кровоток  тромбопластических  субстанций  ,индукции  ДВС-синдрома ,образование ,тромбоцитарных  тромбов  Эти процессы  требуют  повышенного количества  плазменных  и тромбоцитарных  факторов  свертывания  крови ,в результате  чего развивается  коагулопатия  потребления ,усугубляется  дефицит  плазменных  факторов  свертывания  крови, возникает  тромбоцитопения  потребления 8 Синдром цитолиза Как указывалось  выше,  печеночно-клеточная  недостаточность  развивается на фоне дистрофии  ,альтерации,  некроза  гепатоцитов ,что,естественно ,сопровождается  повышением  проницаемости  всех  биологических  мембран  клеток,в частности  ,цитоплазматических ,митохондриальных ,лизосомальных  Последнее проявляется  усиленным  выходом  белков-ферментов  из гепатоцитов  в кровь и повышением  их активности  во внеклеточных  биологических  жидкостях Индикаторные  ферменты  в зависимости  от расположения  в клетке  разделяются  на цитоплазматические  (ЛДГ ,АлАТ) ,митохондриальные  (глутаматдегидрогеназа)  и ферменты ,встречающиеся  в обеих  клеточных  структурах  АсАТ и малатдегидрогеназа Следует отметить ,что ферменты  АсАТ  и АлАТ  встречаются  не только  в печени ,но и в сердечной  и скелетной  мускулатуре ,в почках  В связи  с этим  увеличение  активности  этих ферментов  в сыворотке  может быть  при деструктивных процессах  в указанных  органах Изофермент  ЛДГ  содержится  в сердечной ,скелетной мышцах ,в печени  ,легких ,крови Наибольшее  повышение  содержания  ЛДГ  в крови  характерно  для гепатоцеллюлярной  патологии ,меньшее-для холестатических  форм Экскреторные  ферменты  печени -щелочная  фосфатаза ,лейцинаминопептидаза ,5 нуклеотидаза ,гамма-глутамилтранспептидаза  локализованы  в норме на каналикулярной  мембране  гепатоцита ,обращенной  в желчный  капилляр  Повышение активности  этих ферментов  в крови  ,по общепринятому  мнению ,является  маркером  холестатического  повреждения  цитоплазматической  мембраны гепатоцита Увеличение  содержания  в крови  всех вышеперечисленных  ферментов свидетельствует  о гепатобилиарном  поражении  и совпадает  с повышением  активности  щелочной  фосфатазы Повышение  уровня  активности  в крови  таких ферментов  как глутаматдегидрогеназа ,малатдегидрогеназа ,сукцинатдегидрогеназа  свидетельствует  о повреждении  митохондрий ,а такие ферменты  ,как кислая  фосфатаза ,рибонуклеаза ,дезоксирибонуклеаза ,бета-глюкуронидаза ,имеют  лизосомальное  происхождение 9 Нарушение  электролитного  баланса  и водно-солевого  обмена
Как уже было  отмечено ,в процессе  развития  печеночно-клеточной  формы недостаточности  формируется  вторичный  гиперальдостеронизм ,обусловленный нарушением  инактивации  минералокортикоидов  в печени  Одновременно  нарушаются  и процессы  конъюгации  глюкокортикоидов ,что приводит  к повышению  их биологической  активности  и пролонгации  действия  эндогенных  стероидных  гормонов  Минералокортикоиды  ,а также  глюкокортикоиды  в концентрациях ,превышающих  физиологические ,обладают  способностью  усиливать  задержку  натрия при одновременном  увеличении  экскреции  калия  в дистальных  почечных  канальцах ,собирательных  трубочках ,в слизистой  желудочно-кишечного тракта ,в слюнных железах ,что приводит  к чрезмерной  задержке  натрия  в тканях ,повышению их  гидрофильности ,способствует  развитию  отека  Важными  факторами  развития отеков  при печеночно-клеточной  форме  недостаточности  являются  гипопротеинемия ,гипоальбуминемия ,снижение  внутрисосудистого  онкотического  давления ,обеспечивающие  усиление  транссудации  жидкости  из сосудов  микроциркуляторного  русла  в ткани  И,наконец ,развитие  асцита  при печеночной  недостаточности обычно  возникает  на фоне  хронических  воспалительно-деструктивных  процессов  в печени  ,развития  склероза  и цирроза  ,портальной  гипертензии  ,что приводит  к усилению  транссудации  жидкости  в брюшную полость 10 Нарушения  кислотно-основного  состояния  организма Изменения  кислотно-основного  состояния  у больных  с печеночной  недостаточностью имеет сложный  генез  и разнонаправленный  характер  в зависимости от длительности  и тяжести  течения  патологии Во-первых ,под влиянием  избыточных  концентраций  минералокортикоидов возможно перераспределение  электролитного  баланса  между клеткой  и внеклеточной  средой  :на каждые  3 иона  калия, теряемые  клетками  ,внутриклеточно  поступают  2 иона  натрия  и один  ион водорода ,таким образом ,формируется  интрацеллюлярный ацидоз и экстрацеллюлярный  алкалоз  Во-вторых, поврежденные  гепатоциты  теряют способность  элиминировать  из кровотока  аминокислоты ,подвергать  их переаминированию в орнитиновом  цикле  и дезаминированию  ,уровень  аминокислот  в крови  возрастает  Одновременно  возрастает  содержание  в крови  жирных кислот  ,кетокислот молочной  ,пировиноградной  кислот, которые  в недостаточной  мере  элиминируются из кровотока  поврежденными  гепатоцитами ,недостаточно  используются  в реакциях гликонеогенеза  Избыточное  накопление  кислых  продуктов  в крови ,не утилизируемых гепатоцитами ,может стать  причиной  развития  метаболического ацидоза



Однако  в ряде случаев  у больных  с печеночной  недостаточностью  возникает  гипервентиляционный  газовый  алкалоз  Это обусловлено  тем, что избыточные  концентрации  Н-ионов  стимулируют  бульбарный  дыхательный  центр ,возникает  компенсаторная  реакция  в виде  гипер-,тахипноэ ,направленная  на избыточное  удаление СО2  и компенсации  кислотно-основного  состояния

У некоторых  больных  гипервентиляция  легких  может быть  чрезвычайно активной ,перерастая  из реакции  адаптации  в реакцию  декомпенсации  Чрезмерное  удаление  углекислоты  из организма  может привести  к развитию  газового  алкалоза

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser