ActionTeaser.ru - тизерная реклама

*Гипертрофии миокарда

Патофизиологические  механизмы  гипертрофии

Под гипертрофиями  понимается  увеличение  массы  функционирующего  миокарда  одного или  нескольких гемодинамически  связанных  отделов  сердца  в ответ  на постоянное  возрастание  совершаемой  работы сердца .Иногда может быть гипертрофирован  миокард  всех четырех  отделов сердца

При гипертрофии  размеры  миокардиоцита  могут удваиваться : увеличивается  объем  миоплазмы ,площадь  поверхности  мембраны , соответственно растет  и трансмембранный  перенос , не только  пассивный  ,но и активный .Увеличиваются  также размеры  вставочных  дисков ,с помощью которых  потенциал  действия  распространяется  от клетки  к клетке  по путям  с низким  сопротивлением  Поверхность миокардиоцита  оказывается  сплошь  покрытой  отверстиями  Т-тубул ,проходящих внутрь клетки ,через которые  в клетку  проникают  катионы ,особенно Са

Как известно ,процесс активного  сокращения  клетки  происходит  за счет  миофибрилл ,которые  увеличиваются  в объеме ,в то время как  энергия  поставляется  митохондриями ,рост которых  отстает от  увеличения  объема  миофибрилл .На начальных этапах  увеличения работы сердца  это несоответствие  может быть  компенсировано ,однако  с течением  времени  соотношение  миофибрилла\митохондрия начинает  увеличиваться ,растет  и дефицит  энергии ,идущей на  выработку  сокращения .Высказано  предположение ,что это  несоответствие  лежит в основе  сердечной  недостаточности  на конечной стадии  гипертрофии

Электрокардиографические  проявления гипертрофии

1При гипертрофии  миокарда за счет  увеличения  поверхности  клетки  и волокна  в целом  происходит  усиление  трансмембранного  переноса  ионов ,увеличивается  потенциал  действия  и возрастает  ЭДС  Так как  ЭДС  является  векторной  величиной ,следовательно ,увеличивается  длина вектора ,отражающего  ЭДС  гипертрофированного  отдела  Изменяется  и суммарный вектор  сердца, он неизбежно  отклоняется  в сторону  этого отдела ,который большей своей популярностью  прилежит  к передней  грудной  стенке ,что  обусловливает  лучшую  регистрацию  его потенциалов При этом  на электрокардиограмме  возрастает  амплитуда  зубцов ,отражающих  его  возбуждение (зубца  Р при гипертрофии  предсердий  и комплекса QRS при гипертрофии желудочков ).

Например ,при гипертрофии  левого желудочка ,расположенного  влево и кзади от межжелудочковой  перегородки ,его увеличенный  вектор  отклоняется  влево  во фронтальной  плоскости  и назад-в горизонтальной ,следовательно ,на электрокардиограмме  появятся  большие ,чем в норме  ,зубцы R,проецирующиеся  на положительные  части отведений I,II,AVL ,V5-6

Одновременно  происходит  увеличение  отрицательных  зубцов  ЭКГ  в отведениях ,положительные  полюса  которых противоположны  полюсам ,к которым  направлен  возросший  вектор Так,в V 1,2 происходит  увеличение  зубца S

Необходимо помнить ,что большая  амплитуда  зубцов  без  отклонения  суммарного  вектора  сердца  наблюдается  у молодых  астеничных людей  при тонкой  грудной клетке .И,наоборот, у лиц с  широкой  грудной клеткой ,при избытке  подкожной  клетчатки ,даже  при выраженной  гипертрофии  отдела и отклонении  суммарного  вектора  в его сторону ,вольтаж  зубцов  ЭКГ  может быть  небольшим

Следовательно ,важно оценивать  не только  абсолютную амплитуду  зубцов ,но и соотношение  ее с другими  элементами  электрокардиограммы

2.Другим  основным  признаком  гипертрофии является  отклонение  электрической оси  (то есть  суммарного  вектора сердца)в  сторону  гипертрофированного отдела

Однако отклонение  электрической оси  сердца можно  установить  лишь при сравнении  электрокардиограмм  одного и того же  пациента ,так как собственно  гипертрофия ,без нарушения  проводимости ,не приводит  к отклонению  электрической оси сердца  за пределы  створа от 0 градусов до +90 град

Например ,при гипертонической болезни  у молодого  астеничного пациента  в ее начальной стадии  угол альфа  составлял +79град,  а через 3 года +43град В абсолютных  величинах  электрическая ось  сердца  располагается  в створе  нормы ,а при  динамическом  сопоставлении  можно констатировать  отклонение  суммарного  вектора влево

3 Третьим  признаком  гипертрофии  отдела сердца  является  уширение  зубцов  электрокардиограммы


Вследствие  увеличения  объема  миокардиального  волокна и  утолщения  вставочных  дисков ,передающих  возбуждение  от клетки к  клетке ,увеличивается   и время  проведения  импульса  ,однако при  компенсированной  гипертрофии ,на относительно  небольшую  величину (0,01-0,03минуты) При падении  сократительной  способности  увеличенного  отдела  сердца  и наступлении  дегенеративных  изменений   в миокарде  время  проведения  может увеличиваться  до степени  частичной  или полной блокады  ножки пучка  Гиса ,однако судить  о  гипертрофии  в этом случае  по ЭКГ  бывает подчас невозможно

 С полной  определенностью  можно говорить  о гипертрофии ,сопоставляя  электрокардиограммы  одного и  того же  больного  ,если  увеличенное время  проведения  импульса  при этом не доходит  до степени блокады

4При гипертрофии  изменяется   форма зубцов ЭКГ ,отражающих  возбуждение  данного отдела  сердца:  увеличивается  амплитуда той  части зубца , в которой  отражаются  увеличенные  потенциалы  гипертрофированного  отдела Например,  двугорбый  с большой второй  верхушкой  зубец  РI,II,характерный  для гипертрофии  левого  предсердия ,или высокая  заостренная  1 фаза  зубца  РII,III, AVF при  гипертрофии  правого предсердия

5 Пятым  общим  признаком  гипертрофии  является  изменение  конечной части  предсердного  либо желудочкового  комплекса (сегмента PQ или  RS-T),отражающей  процессы  угасания  возбуждения  в гипертрофированных  отделах  При увеличении  потенциала  действия  и удлинении  времени  активности  волокна  происходит  и некоторое  запаздывание  процессов  угасания  возбуждения ; при этом сектор  угасания  ориентирован  в сторону ,противоположную  от основного  комплекса  ЭКГ гипертрофированного  отдела ,поэтому конечные элементы ЭКГ  смещаются  дискордантно  по отношению  к основному  зубцу  гипертрофированного отдела

Сегмент PQ  смещается  незначительно   и на ленте  обычно не  фиксируется Сегмент ST  смещается  косо вниз в отведениях  с высоким  зубцом R и вверх с глубоким  зубцом S

Это обусловлено ,возможно ,гипокалиемией  и дистрофическими  изменениями  в миокарде

Гипертрофия  предсердий  .Гипертрофия  правого  предсердия

Как уже описывалось ,возбуждение  предсердий ,начинаясь с  области  синусового  узла ,распространяется  сверху вниз  и справа налево Предсердный  комплекс  Р состоит из двух компонентов : петли возбуждения  правого предсердия  ,на которую (через 0,03-0,04 секунды  от начала) » наслаивается » петля  возбуждения  левого предсердия ,протяженность  возбуждения  которого  длится  приблизительно 0,045-0,07 сек При гипертрофии  правого предсердия  увеличивается  вектор  его ЭДС ,что приводит  к увеличению  амплитуды и  продолжительности  первой  части  зубца Р,тогда как вторая его часть  не изменяется  В связи с этим ,общая протяженность  зубца Р не  изменяется ,но образуется  высокий  заостренный  зубец Р2,3 AVF высотой  более  2,5 мм

При гипертрофии  правого предсердия  электрическая ось  предсердий  отклоняется вправо : Р3>P2>P1

В норме  в грудных  отведениях V1-2 зубец  Р двухфазный (+-)Его  первая положительная фаза  отражает  возбуждение  правого  предсердия ,а отрицательная -левого  При гипертрофии  правого  предсердия  увеличивается  положительная фаза зубца Р,она  становится  высокой ,заостренной  и преобладает  над отрицательной  фазой .Высокий  заостренный  зубец Р может наблюдаться  в V1-3  и даже  с V1 по V5 Чем более выражена  гипертрофия  правого  предсердия ,тем в большем  количестве  грудных  отведений отмечается  высокий  заостренный  зубец Р

ЭКГ-признаки:

1Высокий  остроконечный  зубер Р в II,III,aVF отведениях

Высота Р превышает  2,5мм;

2Р3>P2>P1

3 .Рv1,2 имеет высокую  заостренную  первую положительную  фазу , которая  преобладает  над отрицательной

Этиология :

1 Хронические  заболевания  легких ,осложненные  легочным сердцем

2 Трикуспидальный  стеноз

3 Гипертензия  малого  круга кровообращения

Предсердный  комплекс  ЭКГ  при гипертрофии  правого  предсердия  называют «P-pulmonale «

Гипертрофия  левого  предсердия

Гипертрофия  левого предсердия  выражается  возрастанием   ЭДС  этого отдела  сердца ,увеличением  вектора  его возбуждения  и его  продолжительности  Первая часть  зубца Р ,отражающая  активацию  правого предсердия ,не отличается от нормы ,тогда как  вторая часть , обусловленная  возбуждением  гипертрофированного  левого  предсердия  ,увеличена  по амплитуде  и продолжительности  В  результате  образуется  уширенный  двугорбый  зубец Р,причем  вторая  его вершина  превышает  по амплитуде  первую  вершину  Электрическая ось  предсердий отклоняется  влево (Р1>P2>P3)


В грудных  отведениях  V1,2 вектор  гипертрофированного  левого  предсердия  направлен  от этих  электродов  ,что приводит  к увеличению  второй (отрицательной) фазы зубца Р, преобладающей  над первой  положительной  фазой

ЭКГ-признаки:

1 уширенный  двугорбый  зубец Р1,2 ,AVL,V5,6 протяженность  Р превышает  0,10-0,12 сек

2 Р1>P2>P3

3 Pv1,2 двуфазный (+-) с преобладанием  второй  отрицательной  фазы

4 Индекс Макруза превышает  1,6

Этиология:

1 митральный стеноз ,митральная  недостаточность

2Аортальные  пороки

3Гипертоническая болезнь

В связи с тем ,что гипертрофия  левого предсердия  неизбежна  при митральном  стенозе ,предсердный  комплекс  ЭКГ при  гипертрофии  левого предсердия называют «P-mitrale «

Гипертрофия  левого желудочка

Причины:

1Митральная недостаточность

2Аортальные пороки

3Идиопатическая  асимметричная  гипертрофия  левого  желудочка

4 Так называемая «физиологическая » гипертрофия  у спортсменов  и лиц ,профессия  которых  связана  с физическими  нагрузками

5Артериальная гипертензия

6Врожденные  пороки  сердца

При гипертрофии  левого желудочка  суммарный  вектор QRS отклоняется  влево и кзади  по отношению  к исходному  уровню Это  отклонение  редко выходит  за пределы  створа 0-(+)90 и поэтому  только изучение ЭКГ  в динамике  позволяет  определить  ,что ось  сердца  стала  располагаться  более горизонтально

Возросшие  величины  ЭДС  гипертрофированного  левого  желудочка  проявляются  высокими  зубцами R в отведениях I,AVL,V5-V6  и глубокими  зубцами  S в отведениях  III,AVF,V1-V2 при этом в правых грудных отведениях  амплитуда зубца  S может превышать  15 мм ,а величина  R в левых  грудных  отведениях  25 мм В связи  с этим в  диагностических  целях  было выведено  правило :если сумма  амплитуд  зубцов Rv5 или v6 и Sv1 превышает  35 мм ,это свидетельствует  о  гипертрофии  левого желудочка  Однако это  сочетание  наблюдается  далеко  не всегда Нередко  выявляется  один из  указанных  признаков .Иногда наблюдается  смещение  переходной зоны  Гранта  в сторону  правых  грудных  отведений ,то есть  левым  желудочком  вперед

При выраженной  гипертрофии  левого желудочка  комплекс QRS   расширяется  до 0,11 сек  и время  внутреннего  отклонения  составляет 0,05 сек ,то есть   появляются  признаки  неполной блокады  левой ножки  пучка Гиса

Запаздывание  процесса  реполяризации  гипертрофированного  левого желудочка  выражается  косо-нисходящим  смещением  сегмента ST и инверсии  зубца Т в отведениях ,где регистрируется  высокий зубец R(I,AVL , V5,V6); в правых  грудных отведениях  отмечается  подъем  сегмента  ST  над изолинией

Гипертрофия  правого желудочка

Причины :

1 Хронические  заболевания легких ,осложненные  легочным  сердцем

2Гипертензия  малого круга  кровообращения ,обусловленная  различными причинами (митральный стеноз ,врожденные  пороки  сердца:тетрада  Фалло ,дефект  межпредсердной  перегородки ,недостаточность клапана  легочной артерии ,синдром  Айерцы-Аррильяго)

Начальные  проявления  гипертрофии  правого желудочка на ЭКГ  не фиксируются ,так как  обычно  преобладают  потенциалы  левого  желудочка ,масса которого  значительно  превышает  массу правого

Одним из наиболее  частых признаков  гипертрофии  правого  желудочка  является  отклонение  электрической  оси сердца  вправо и  поворот  сердца  вокруг  продольной оси  по часовой  стрелке ,то есть  правым желудочком  вперед  Обычно ось  отклоняется  до+95град ,+110град  при выраженной  гипертрофии  правого  желудочка  переходная зона Гранта  в грудных отведениях  смещается  влево .В этих  случаях  комплекс QRS  в отведениях  I и AVL -имеет  форму rS , а в отведениях  III и AVF -qR  выраженный  зубец  S  регистрируется  в отведениях  V5,6 Довольно  часто  при гипертрофии  правого желудочка  верхушка  сердца  оттесняется  кзади ,и тогда  во всех трех  стандартных  отведениях  выявляется  глубокий ,подчас -преобладающий  зубец   S (так называемый  синдром  трех S)

Комплекс QRS  в отведении  V1 может иметь  различную  форму В  зависимости  от этого  можно выделить  3 типа ЭКГ  при гипертрофии  правого  желудочка

I тип Наиболее  выраженная  гипертрофия  правого желудочка  Она характеризуется  высоким  зубцом  R в отведении  V1(более 7мм);в  целом  желудочковый  комплекс  может иметь вид R,Rs или  qR Как  правило ,этот тип  изменений  говорит  о гипертрофии  с дилатацией  правого желудочка ,он встречается  реже других типов  и наблюдается  в  основном  у больных  с врожденными  пороками сердца Он получил  название  R-тип  гипертрофии

II тип Менее выраженная  степень  гипертрофии  правого  желудочка Она проявляется  в том ,что желудочковый  комплекс в  отведении  V1 имеет вид  rSR Этот тип  гипертрофии  чаще  встречается  у больных  митральным  стенозом  и неспецифическими  заболеваниями  легких

III тип гипертрофии  выражается  желудочковым  комплексом  в виде rS в отведении V1, при этом  зубец S ,постепенно  уменьшаясь  справа налево ,сохраняется  и в левых  грудных  отведениях .При  анализе  ЭКГ  в стандартных  отведениях  часто можно  наблюдать «синдром трех S»Он получил название  S-тип  гипертрофии

При гипертрофии  правого желудочка  в отведениях ,где регистрируется  высокий  зубец R(II,III,AVF,V1) можеть наблюдаться  типичное  косонисходящее  смещение  сегмента ST и инверсия зубца Т

Комбинированная гипертрофия желудочков

ЭКГ -диагностика  гипертрофии  обоих желудочков представляет  большие трудности ,так как  часто  на электрокардиограмме  может выявляться  увеличение  массы одного  только желудочка ,-например , гипертрофия  правого желудочка  при имеющейся  гипертрофии  левого  часто  не проявляется ,так как масса миокарда  правого желудочка  в норме  приблизительно  в 1,5 раза меньше  массы  миокарда  левого желудочка

ЭКГ-признаки  гипетрофии  обоих желудочков

1 Отсутствие «физиологического  регресса » R  в левых грудных отведениях  (признаки  гипертрофии  левого желудочка)сочетающиеся  с отклонением  оси сердца  вправо  и высоким  R в AvR-указывает на имеющуюся гипертрофию  и правого желудочка

2Высокий зубец R и глубокий  S в отведениях  V1-2  смещение  переходной  зоны Гранта  влево (признаки гипертрофии  правого  желудочка ) в сочетании   с высокими  зубцами  R в левых  грудных  отведениях  являются  показателями  сопутствующего  увеличения  левого желудочка

Other Posts

Рубрики: ЭКГ

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser