ActionTeaser.ru - тизерная реклама

Методы активного выявления коронарной недостаточности

Далеко  не у всех  больных  ишемической  болезнью сердца отмечается  яркая  клиническая  симптоматика  Так,было установлено, что среди пациентов  с подтвержденным  инфарктом  миокарда  и лиц, умерших  от ИБС ,приблизительно в 40% случаев  не наблюдались  развернутые  клинические  проявления  При сопоставлении  результатов  аутопсий ,показавших  наличие зон некроза в миокарде  умерших  больных , с показателями  клиники ,оказалось ,что примерно  у 17% пациентов  на электрокардиограммах ,снятых  перед смертью ,не было  зафиксировано  признаков  инфаркта миокарда  Поэтому возникла  необходимость  в разработке  методов  активного  выявления  поражения  коронарных  артерий  на наиболее  ранней (доклинической ) стадии развития  Это стало  возможным  с разработкой  теста  с дозированной  физической  нагрузкой

Цель теста: вызвать  временное ,при наблюдении  за  пациентом ,несоответствие  между  потребностью  миокарда в  кислороде  и его доставкой  по коронарным  артериям с одновременной  регистрацией  электрокардиограммы  Латентные  органические поражения  или функциональная  несостоятельность  проявляются  ярче, если орган ,либо органная система  находятся  в состоянии  функционального стресса ,по сравнению  с  состоянием  покоя ,когда  требования к ним минимальны

Некоторые  разновидности  тестов на нагрузку  в течение долгого времени изучались американскими учеными .В результате этих исследований была получена  выраженная  корреляционная  зависимость  между положительным  результатом  теста  и развитием  в последующем клиники  ИБС Robb и Marks,изучая  состояние  здоровья  1659 пациентов ,страховавших  свою жизнь  ,установили  большое прогностическое  значение  положительного  теста  с  физической  нагрузкой  у лиц ,имевших  неотчетливые  боли в груди По их данным  ,среди этих  пациентов  смертность  от ИБС  была в 5 раз выше ,чем у лиц  с отрицательной  пробой

Mattingly (1962) в течение 7 лет  наблюдал  836  пациентов  с  подозрением  на ИБС  Он нашел ,что частота  острого инфаркта  миокарда  у них в 7 раз  выше, нежели  у лиц  с отрицательным  ответом  на тест  с физической  нагрузкой

Diamand  (1961) после пятилетнего  опыта  наблюдения  за  больными  с начальными  проявлениями  ИБС нашел  ,что степень  поражения  коронарных  артерий  хорошо  коррелировала  с результатом  теста  на физическую  нагрузку

Информативные  возможности  теста были  впервые  наиболее  полно сформулированы Sjostrand  в 1966 г

1 Тест способствует  во многих случаях  установлению  факта поражения  коронарных  артерий ,даже если  ЭКГ  в покое-нормальная,а в анамнезе  отсуствуют  приступы  стенокардии

2 Поражение  коронарных  артерий  может быть  выявлено  при  отсутствии  других  клинических  проявлений  ишемической  болезни  сердца или,  напротив ,исключено  при выраженных  многочисленных  жалобах

3Может быть  определен  уровень  нагрузки  ,при котором  появляются  признаки  коронарной  недостаточности

4 Тест дает  возможность  различить ,вызвано  ли ограничение  физической  работоспособности  коронарным  кровотоком  или какими-то другими  причинами  , например  ,дыханием

5 Во время  теста  могут проявиться  находки  ,имеющие  большое  значение  для оценки  состояния  сердечно-сосудистой  системы  пациента : мерцание  предсердий ,экстрасистолия ,нарушение  внутрижелудочковой  проводимости

Проведение  пробы  с физической  нагрузкой  может быть  необходимым  для оценки  эффективности  лечения ,назначения  реабилитационных  мероприятий

 Физиологическое обоснование 

Расход  энергии  во время работы  предъявляет  повышенные  требования  к организму ,в зависимости  от продолжительности  работы и ее вида Работа ,выполняемая  даже в течение  короткого  времени (менее 2 минут)  создает  «кислородный долг» ,который  восполняется  за счет  усиления  анаэробного  гликолиза

Когда в работу  включаются  немногочисленные  группы мышц ,количество  усвоения  кислорода  изначально  определяется  мышцами  и  их кровоснабжением  Если же работают  многие мышцы  или группы  мышц ,то количество  кислорода ,доставляемого  к ним , и ,стало  быть, количество  работы ,зависят  от функции  сердца  и легких  Например, при велоэргометрии  длительно  работают  большие группы мышц

В обычных  условиях  кислородная  емкость  крови  у различных  больных  варьирует  сравнительно  мало Эти небольшие  отличия  обычно проявляются ,чтобы  компенсировать  разницу  в утилизации  кислорода  крови ,которая  в течение  физической  нагрузки  обычно  дыханием  не лимитируется  Сердечный  минутный  выброс ,определяемый   частотой  сердечных  сокращений  и ударным  объемом ,после начальной  фазы  работы  остается  практически  неизменным ,соответственно ,он увеличивается  в течение  нагрузки  почти целиком  за счет увеличения  частоты  сердечных  сокращений  и является  важным  фактором ,определяющим  величину  нагрузки

Физическая работоспособность  зависит  от следующих факторов

Ударный объем сердца  обычно  постоянен  для определенного  вида  работы ,он зависит  от индивидуальных  особенностей  и меняется  с тренировками  Максимальная  частота  сердечных  сокращений  при  работе  с нагрузкой  существенно  не зависит  от ее величины  и также  меняется  с тренировками  Величина  сердечного  выброса ,снабжающего  работающие  мышцы , с тренировками  увеличивается

Особенно  важна максимальная  утилизация  кровью  кислорода в  работающих  мышцах  в устойчивом (спокойном)  состоянии

Для того ,чтобы лучше  понять  факторы ,ограничивающие  физическую  работоспособность ,может быть  использован  принцип  Фика (количество  усвоенного  или отданного  тем  или иным  органом  кислорода  равно произведению  кровотока  на артерио-венозную  разницу  в концентрации )

Таким образом ,относительное  измерение  индивидуальной  регуляции  кровообращения  при данной  рабочей  нагрузке  может быть  получено  из определения  частоты  сердечных  сокращений  во время  упражнений  на велоэргометре

Чтобы установить  индивидуальную  PWC,нужно определить  работу  ,выполняемую  при достижении  верхней  границы  частоты  сердечных  сокращений -170 уд\мин

У физически тренированных  лиц молодого возраста  указанная величина  соответствует  верхней  границе  относительно  стабильного  состояния ,при котором  прирост  увеличения  частоты  сокращений  в течение  4 минут  не превышает  10 уд\мин

В патологических  условиях PWC ограничивается ,так как  изменяются  все функции ,которые  ее определяют  С другой стороны ,измененные  функции  ограничивают  максимум  выполненной  работы Например ,когда эффективный  ударный объем  снижен  вследствие  вальвулита (недостаточность или стеноз) или шунта  слева-направо,PWC существенно  ограничивается

При снижении  функции  легких  усвоение  кислорода  может быть  снижено  вследствие  ограничения  дыхания

Принципы  определения

Обычно   исследуются  4 параметра  пациента :

-частота  сердечных  сокращений

-частота  дыхательных  движений

-электрокардиограмма

-артериальное давление

Если требуется  более детальное  обследование  ,то возможно  проведение  дополнительных  измерений  вентиляции  легких  и показателя  поглощения  кислорода  В ряде случаев  одновременно  проводится  эхокардиографическое  исследование  с определением  ударного  объема ,функции  изгнания

Анализ функции  дыхания  проводится  посредством :

-определения  артериального  насыщения кислорода

-определения  артериального  напряжения углекислого газа

-определения  внутриартериального  АД

-определения  концентрации  молочной кислоты

Условия ,необходимые  для проведения  теста  с физической нагрузкой

-пациент должен быть  максимально  спокоен  при выполнении  теста ;

-рабочая нагрузка  стандартизуется  таким образом ,чтобы можно было  сравнить  показатели  двух больных  или одного , но при различных условиях  выполнения  теста :

-должно  быть выполнимо  приложение  рабочей нагрузки к характеристике  PWC и толерантности  пациента ;

-PWC выражается  в единицах  мощности :Ватт  или кгм\мин и  должна быть  легко  сравнима  при различных  условиях ;

-необходимость  обеспечить  длительную  регистрацию  ЭКГ и  записывать  ее и другие  параметры  при усилении  нагрузки;

-ЭКГ  нужно записывать  по крайней  мере  ,в 3 отведениях -V2 ,V4 ,V5 или V6 После упражнения  можно записывать  отведения  с конечностей  При наличии  многоканального  электрокардиографа проводится  запись ЭКГ  в 12 стандартных  отведениях ,при этом  электроды  с конечностей  переносятся  на ключицы  и участок кожи  немного выше  паховой  складки

-тест с физической  нагрузкой  должен  сочетаться  с ортостатическим  тестом ,чтобы выявить  функциональные  сдвиги на ЭКГ  как следствие  дисфункции  в вегетативной нервной системе

Выполнение теста

1 Отдых в горизонтальном  положении  в течение  10 мин (в этот  период  накладываются  электроды ,снимается  ЭКГ  в покое ,а также фиксируются  частота  сердечных  сокращений  и АД)

2Ортостатическая  проба  Пациент  стоит  без поддержки  в  течение 8 минут , по окончании  срока определяются  те же параметры

3 Затем проводится  собственно  тест с физической  нагрузкой При каждой  величине  нагрузки  время упражнения  должно быть  достаточно ,чтобы достичь состояния относительного  равновесия (стабильности) При каждой  нагрузке длительность  упражнения  составляет  6 минут Первая должна быть  небольшой  и соответствовать  ожидаемой  физической  выносливости  Для женщин  начальная величина  нагрузки 200 кгм\мин и она должна  увеличиваться  на 200 кгм\мин каждые  6 минут  Для мужчин начальная  нагрузка  составляет  300 кгм\мин и увеличивается  на 300 кгм\мин ,также каждые  6 минут  Подобным образом  она увеличивается  до тех пор,пока  не появятся  объективные  или субъективные  признаки  коронарной  недостаточности  или же пока  частота  сердечных  сокращений  не достигнет 170 уд\мин В течение  нагрузки  на каждой  2-й минуте  измеряется  частота сердечных  сокращений В конце  шестиминутного  периода  измеряется  частота  сердечных сокращений и откладывается  на графике  по оси ординат ,а нагрузка берется  по оси абсцисс Точки соединяются  прямой линией  , экстраполируется  точка в 170 уд\мин  Нагрузка,соответствующая  частоте  сердечных сокращений  в 170 в 1 минуту ,берется как показатель  PWC данного индивидуума ,если частота  сердечных сокращений  достигла  относительной стабильности  Это обозначается  как PWC Если эта величина  не может быть  достигнута  из-за  субъективного самочувствия ,то за PWC берется  верхний предел  6-минутной  нагрузки

При нагрузке  каждые три минуты  определяются  частота  дыхательных движений  и АД

После теста  пациент  находится  в горизонтальном  положении 10 минут ,в течение которых  проводятся  те же измерения  В некоторых случаях  изменения  на ЭКГ  проявляются  на 3-5 минуте  отдыха

Предложены  различные  модификации  этого теста Например,  для пожилых лиц  может быть избрана  частота сердечных сокращений  150 или 160 уд\мин  Были предложены  различные  номограммы  для определения усвоения  кислорода ,PWC по частоте  сердечных  сокращений  и рабочей  нагрузке  Однако  эти вычисления  не дают  лучшего результата ,могут быть  источником  ошибок  и создать  ложное впечатление точности

Очевидно ,могут быть  разработаны  и другие варианты  этого теста ,но только  в части  ограничения  времени  измерений  Например ,в  состоянии  покоя ЭКГ  можно снять  на 5-й минуте ,в ортостатической пробе-на 2-й минуте  и в периоде  нагрузки -на 4-й минуте  Однако при этом  нужно учитывать  достигнуто  ли состояние  стабильности

Меры предосторожности  при проведении  теста

Существует  определенный риск  при проведении  теста с физической  нагрузкой  Это прежде всего  касается  больных с  коронарной  болезнью  сердца ,острым  миокардитом  или вальвулитом ,особенно  аортальных клапанов Противопоказаниями  являются  прогрессирующее  острое поражение  миокарда  ,общее истощение  Необходимо  выяснить ,какие нагрузки  пациент  выполняет  в повседневной жизни

Абсолютные противоказания:

1Выраженная  недостаточность  кровообращения (тяжелее 2а степени)

2Острый период  инфаркта  миокарда

3 Нестабильная  стенокардия

4Гипертоническая болезнь 2-3 степени

5Аневризма  сосудов

6Выраженный  аортальный  стеноз

7Тахикардия  в покое  более 100 в минуту ,политопная  экстрасистолия

8Острый тромбофлебит

9Выраженная  дыхательная недостаточность

10 Острые инфекционные заболевания

Относительные  противопоказания:

1 Частые  суправентрикулярные  или желудочковые  экстрасистолы ,мерцание  предсердий

2Указания в анамнезе  на склонность  к потере сознания

3Аневризма сердца

4Умеренный  аортальный стеноз

5Эндокринные  заболевания (сахарный диабет ,зоб эндемический  и тиреотоксический )

6 Значительное  увеличение  сердца

Состояния ,требующие  особого  внимания :

1Блокада  левой ножки пучка Гиса ,синдром WPW

2 Наличие  имплантированного  водителя  ритма  с фиксированной  частотой  стимуляции

3 Нарушения  сердечного ритма

4 Нарушения  электролитного  баланса

5Применение препаратов  наперстянки

6Выраженная  гипертония (диастолическое  АД более 120мм рт ст)

7Выраженная анемия

8 Болезни суставов ,мешающие  проведению  пробы

Sjostrand(1967)вывел  следующие  меры  предосторожности  для проведения теста ,основывающиеся  на 25 годах  его активного использования  на более чем 50000 пациентов:

-ЭКГ  в покое  должна  быть сразу  проанализирована  врачом  При  малейшем  подозрении  на поражение  миокарда  проба должна быть  отложена ,пока изменения  не выправятся  или не стабилизируется ;

-когда есть  основания  предполагать  высокую степень риска ,пробу  нужно начинать  с малой нагрузки  в 100 или 200  кгм\мин Нагрузки  можно наращивать  только в том случае ,если нет жалоб  и ЭКГ-проявлений ;

-персонал  обязан  своевременно  распознавать  угрожающие признаки ,которые  появляются  в период  пробы (бледность,  цианоз ,неадекватная  одышка );

-пациент должен  оставаться  в горизонтальном  положении  10 минут  после нагрузки , и пока ЭКГ  не будет  соответствовать  ЭКГ  до пробы  Пациент  при этом  должен избегать  быстрых движений  или  воздействия холода

Дозированная  физическая  нагрузка  должна  проводиться  опытным  врачом ,владеющим  методами  реанимации  Необходим  набор  медикаментов  и аппаратуры  для оказания  неотложной помощи  (дефибриллятор ,подготовленный  к работе ; аппарат  искусственной вентиляции  легких , стерильные  шприцы  ,адреналин ,нитроглицерин ,нашатырный спирт ,промедол и т. д. )

Ортостатическая  проба  информативна  в плане  адаптации  сердечно-сосудистой  системы  к повышению  тонуса  симпатического  отдела  вегетативной  нервной системы  Если частота  сердечных  сокращений  возросла  более чем на 20 уд\мин в вертикальном  положении  тела ,это считается  существенным  Должны также  учитываться  возможные  жалобы  на головокружение  или слабость. Если появятся  изменения  на ЭКГ  в покое  ,то они обязательно  проявятся  и при выполнении  теста  Особенно  важны изменения  сегмента ST и зубца Т

Изменения  зубца Т (уменьшение  или инверсия )могут  наблюдаться  при общей  астенизации ,у женщин  в период угасания  детородной  функции  ,при НЦД Многие изменения  ,которые  трактуются  как проявление  ИБС ,являются  на самом деле  следствием  вегетативной  дисфункции

При пробе  с физической  нагрузкой  получают  данные о PWC или  PWC170 и т.д. ,а также  сведения о том ,при какой нагрузке  появляются  одышка ,признаки  поражения  котренированности для  обоих полов  Можно высчитать  PWC

Если нет  клинических  проявлений  ИБС ,тест дает  сведения о  том,  нормальна  ли величина  PWC для данного больного Как известно , PWC зависит от пола ,размеров тела ,конституции  и тренированности  для обоих полов  Можно высчитать  PWC для здоровых  субъектов  из параметров  тела ,так как  существует  прямая  коррелятивная  связь между:

а)PWC и объемом  циркулирующей  жидкости

б)PWC и уровнем  гемоглобина  крови;

в)PWC и размерами  камер сердца , определяемым  при Ro»-графии

Признаки  коронарной  недостаточности на электрокардиограмме  во время  проведения  теста

1 Платообразное смещение  сегмента ST на 1,5-2 мм ниже  изоэлектрической  линии Локализацию  сегмента  ST необходимо  определять  на расстоянии 0,06 секунды  от точки»junction»(J),так как в настоящее время  признано ,что смещение  собственно  точки  j в период  нагрузки  не имеет  существенного  значения  для диагностики  ИБС

2Косо-восходящий  подъем  сегмента  ST на 1,5-2 мм выше  изолинии ,включая  и зону точки J Эти изменения  типичны  для ишемии,  расположенной  под эпикардом

Если у пациента  в покое  или в результате  ортостатической  пробы  регистрируется  подъем  сегмента  ST без изменения  его  конфигурации  ,это можно  считать  проявлением  повышения тонуса  парасимпатического  отдела  вегетативной  нервной системы

В диагностике   скрытой  коронарной  недостаточности имеют  значение  и изменения  зубца Т ,определяющиеся  при проведении  пробы  с ДФН  Необходимо помнить ,что если восходящее колено  зубца Т по своей  форме  более полого ,нежели  нисходящее ,это следует  расценивать  как вариант  нормы  Изменения  зубца Т  можно  рассматривать  как ишемические если указанная  асимметрия  нарушается ,а также  в случаях  более крутого  подъема  восходящего  колена  по сравнению  с нисходящим Двухфазность (-+) или инверсия  зубца Т в период  пробы  говорит  о наличии  у  больного  ИБС

Пробу рекомендуется  прекратить  в случае  появления  частых  экстрасистол -политопных  или ранних ,-возникновения  мерцания  либо трепетания  предсердий ,пароксизмальной  тахикардии ,а также при повышении  артериального  давления  до 220\120 мм рт ст  или при повышении мощности  нагрузки  Прекращается  проба  и при  возникновении  приступа  стенокардии ,удушья ,состояния  близкого  к обморочному

При оценке  пробы  пользуются следующими  основными формами  заключения :

1)проба положительная ,

2)проба отрицательная ,

3)проба сомнительная

Положительная  проба -при появлении  двух признаков  вместе  либо каждого в отдельности : приступ  стенокардии  и ЭКГ-признаки ишемии  миокарда

Отрицательная  проба -ЭКГ-изменения  отсутствуют  при  нагрузке ,вызывающей  учащение  пульса  не менее 95% от максимально  возможной  для данного  человека

Отрицательная проба  не исключает  полностью наличия у  больного ИБС ,особенно  при наличии  клинических  проявлений

Сомнительная  проба -появление  болевого  приступа ,не  характерного  для типичной стенокардии  ,при снижении  ST по  «ишемическому» типу  менее чем на 1 мм ,косовосходящем -менее  2 мм ,изолированной  инверсии  зубца Т

Выделяют  также  ложноположительные  результаты -наличие на  ЭКГ  признаков  ишемии  миокарда  у лиц  с нормальным  коронарным  кровотоком ,и ложноотрицательные -отсутствие  на ЭКГ  признаков  ишемии  миокарда  у больных  с установленным  диагнозом  ИБС

Следует  учитывать  ,что гипервентиляция ,возникшая  при  проведении  нагрузки ,может вызвать  изменения  на ЭКГ  Поэтому для  исключения «ложноположительных » данных  рекомендуется  за день до  обследования  провести пробу  с гипервентиляцией (глубокое ,частое  дыхание  до появления  небольшого  головокружения  с регистрацией  ЭКГ)

Способы регистрации  пищеводной  электрокардиограммы

Поверхностная  электрокардиограмма  является  основным методом  диагностики  нарушений  сердечного ритма  и проводимости При этом важное  значение  имеет четкая  регистрация  зубца Р ,которая  не всегда возможна  при снятии  ЭКГ  с помощью общепринятых  12  отведений ,тогда как  наиболее  четко зубец Р регистрируется  на пищеводной ЭКГ

Для регистрации  пищеводной  ЭКГ  используется  специальный проводник (однополюсный или двухполюсный ),который вводится  больному  натощак  через нос  или через рот ,как правило ,без предварительной  местной  анестезии

В редких  случаях  для местной  анестезии  применяется  10%-ный  раствор лидокаина ,распыляемый  на слизистую  поверхность  носоглотки Проводник  соединяется  с кабелем  электрокардиографа  для правой руки ,а кабель  левой руки  соединяется  с электродом правой руки  Регистрация  пищеводной  ЭКГ  проводится  в положении I стандартного  отведения  При такой  методике  все зубца ЭКГ имеют  обычное направление

Для регистрации  пищеводной  ЭКГ  можно соединить пищеводный  электрод  с любым  кабелем  для регистрации  грудных  отведений  При указанных  методиках  регистрируется  однополюсное пищеводное  отведение

Перед записью ЭКГ  необходимо  определить  место ,где  регистрируется  зубец Р  наибольшей  амплитуды ,для этого  электрод  постепенно  перемещают ,а затем  регистрируют  ЭКГ  при задержке  дыхания  Наиболее  четкий зубец Р регистрируется  ,как правило ,при  расположении  электрода  на расстоянии  35-40 см от передних  зубцов При оценке  пищеводной  ЭКГ  следует  учитывать  ,что интервал  PQ составляет  в среднем  0,14 сек

Для регистрации  биполярной   пищеводной  ЭКГ  необходим  двухполюсный  зонд-электрод (марки ПДС-2),при этом  к контактам подсоединяют  провода  от правой  и левой  руки ,положение  селектора каналов  электрокардиографа -I стандартное  В данном  отведении  резко уменьшена  амплитуда  комплекса QRS,  а зубцы Р регистрируются  высокоамплитудными  Вследствие  этого зубцы  Р,если они совпадают  с комплексом  QRS,выделяются  легче

В биполярном  отведении  антеградные  зубцы  регистрируются  положительными  ,а ретроградные -отрицательными

Регистрация  пищеводной  электрокардиограммы  позволяет  проводить  дифференциальный  диагноз  между  мерцательной  аритмией  и трепетанием  предсердий ,при трепетании  предсердий  на пищеводной электрокардиограмме  записываются  высокоамплитудные  волны F,тогда как  при мерцании  предсердий  на ленте  будут  фиксироваться  низкие ,различной  амплитуды  волны F,хаотично  сменяющие  друг друга

Пищеводные  отведения  оказываются  незаменимыми  для  диагностики  блокированных  экстрасистол При этом можно  записать  четкие зубцы Р,наслаивающиеся  на зубец Т Особую  ценность  представляет  запись  пищеводной  электрокардиограммы  для  дифференциальной  диагностики  желудочковой  и  суправентрикулярной  тахикардии  с аберрантным  проведением  по желудочкам Пищеводная  запись  позволяет  точно  выделить  зубец Р и  определить  его локализацию  по отношению к комплексу QRS

При желудочковой  тахикардии  на пищеводной  ЭКГ  выявляются  зубцы  Р, совершенно  не зависимые  от комплексов QRS и с меньшей  частотой ,то есть  имеет  атриовентрикулярная  диссоциация

Чреспищеводная  стимуляция  предсердий

Чреспищеводная  стимуляция  предсердий  применяется  в  следующих  случаях -как кардиоселективная  нагрузка  для выявления ишемической болезни  сердца (при этом  полученные  данные могут  быть сопоставлены  с данными  велоэргометрии ),для оценки  функции  синусового узла  с целью  диагностики  латентного  синдрома  слабости  синусового  узла  и как  лечебная  процедура  для купирования  пароксизмальной  суправентрикулярной  тахикардии  и правильной  формы  трепетания  предсердий  Рядом  автором  описана  методика применения  чреспищеводной  стимуляции  желудочков  для оказания  неотложной  помощи больным   с полной  атриовентрикулярной блокадой

Для проведения  чреспищеводной  стимуляции  предсердий  необходим  двухполюсный  зонд-электрод  и специальный  генератор  импульсов Аппараты ,применяемые  для чреспищеводной  стимуляции предсердий ,должны  генерировать  импульсы  с частотой  от 50 до 800 в 1 минуту  Длительность  стимулирующего  импульса  плавно  регулируется  от 5 до 20 мсек

Чреспищеводная  стимуляция  предсердий  не проводится  больным  гипертонической  болезнью  3 стадии ,при наличии  варикозного  расширения  вен пищевода ,в острой стадии  инфаркта  миокарда

При проведении  чреспищеводной  стимуляции  больному  вводится  через нос  или рот  зонд ,устанавливаемый  в пищеводе  на  точке ,где регистрируется  наибольшая  амплитуда  зубца Р Зонд  фиксируется  лейкопластырем  Стимуляция  проводится  на частоте ,превышающей  спонтанный  синусовый  ритм  у больного  на 10имп\мин При этом  добиваются  стабильного  ритмовождения ,регулируя  силу  тока При нестабильном  ритмовождении  вновь  устанавливают  электрод ,добиваясь  наибольшей  амплитуды  зубца Р-при этом  контакты  зонда  оказываются  на уровне  левого предсердия

Автоматическая  функция  синусового  узла  оценивается в основном  по длительности  паузы  после  выключения  навязанного предсердию  электрическими  импульсами  более  частого  ритма  Электростимуляцию предсердий  проводят  несколько раз  на частотах  стимулятора от 100 до 150-160 в течение  2 минут  На электрокардиограмме  измеряется  расстояние  от последнего  стимула  до первого зубца Р Это  так называемое  время  восстановления  функции  синусового узла (ВВФСУ )Рассчитывают  среднее  арифметическое  полученных  значений  В норме  время  восстановления  функции  синусового  узла  не превышает  1200-1400 мсек  При больших значениях  ВВФСУ  рекомендуется  исследование  повторить  после введения  больному  атропина  (0,025 мг\кг) при отсутствии  нормализации  ВВФСУ  после введения  атропина  можно подтвердить  наличие  у больного  синдрома  слабости  синусового узла  Следует помнить ,что на фоне  внутривенного  введения  атропина  при  нормальной функции  синусового  узла  ритм  учащается  в среднем  на  64%,а при синдроме  слабости  синусового  узла  не более 25% от  исходной частоты ,не превышая  90 имп\мин

После введения  атропина  у здоровых  людей  ВВФСУ  может  уменьшаться на 20-30%,при функциональной  дисфункции  синусового узла на 50% , а при синдроме  слабости  синусового узла (СССУ)  только на 50% Однако определение  времени  восстановления  функции  синусового узла  не всегда  является  достаточно  чувствительным  тестом ,так как иногда  под влиянием  атропина  время  восстановления функции  синусового узла  пародоксально  увеличивается  даже  на фоне СССУ

Считается ,что наиболее  точно  автоматическую  функцию синусового  узла  отражает  корригированное  время  восстановления  функции  синусового  узла  (КВВФСУ) ,которое  рассчитывают  по  разнице  между длительностью  среднего  исходного  кардиоцикла ,в  норме КВВФСУ  не превышает  525 мсек

Для диагностики ишемической  болезни  сердца  чреспищеводную  стимуляцию  предсердий  проводят  на частоте  ,составляющей  75% от максимальной  для данного  возраста  и  пола Длительность  стимуляции 3 минуты  Оценку  изменений  ЭКГ  проводят  по общепринятым  критериям  Следует  ,однако ,учитывать  ,то изменения  ЭКГ  необходимо  отслеживать  в первых  постстимуляционных  циклах

При проведении  чреспищеводной  стимуляции  у больных  для  исключения  ИБС  могут встретиться  трудности  с интерпретацией  жалоб больных -в ряде случаев  во время  теста  могут возникнуть  неприятные  ощущения  за грудиной ,обусловленные  электрическими импульсами  В этом случае  необходимо  предложить  больному  сопоставить  ощущения ,возникающие  при стимуляции  ,с имеющимися  болевыми  приступами  на частотах  не более  70 имп\мин ,либо при стимуляции  одиночными  импульсами Чреспищеводная  стимуляция  предсердий  для диагностики  ИБС является  незаменимой  у больных ,которые по тем  или иным  причинам  не могут  выполнить  нагрузку на велоэргометре ,к тому же она  информативна ,тогда как ВЭМ -более проста в техническом  отношении

В лечебных  целях  чреспищеводная  стимуляция  предсердий применяется  для купирования  пароксизмов  трепетания  предсердий  и  суправентрикулярных  тахиаритмий  При этом  дается  залп  импульсов ,превышающих  по частоте  пароксизм  на 50-100% в течение 3-5 секунд

Вызов и купирование  тахикардии  являются  важной частью  электрофизиологического  исследования ,так  как дают  возможность  подбора  оптимального  медикаментозного  лечения ,обоснования  хирургических  методов  лечения  и радиочастотной  кардиостимуляции

Важно помнить ,что неудача  в купировании  приступа  тахикардии  чреспищеводной  стимуляцией  указывает  на присутствие  других механизмов  возникновения  тахикардий (не Re-entry)

Other Posts

Рубрики: ЭКГ

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser