ActionTeaser.ru - тизерная реклама

*Электрокардиограмма у больного с искусственным водителем ритма

Электрокардиограмма  у больного  с имплантированным  кардиостимулятором (ЭКС)  имеет  ряд особенностей ,из них наиболее  важной является  форма  искусственно вызванного  желудочкового  комплекса (ИЖК)

Импульс  пейсмекера  (ЭКС)  на электрокардиограмме  называется  артефактом  импульса  электрокардиостимулятора

Морфология ИЖК зависит  от воздействия  импульса  кардиостимулятора  и от точки  приложения  стимуляции Стимулирующую  систему  принято  рассматривать  как электрический  диполь ,полюса которого  определяются  электродами  кардиостимулятора  При монополярной  стимуляции  отрицательным  полюсом  является  дистальный конец  электрода ,положительным -корпус  электрокардиостимулятора  В норме  интервал  между артефактом  импульса  и следующим  за ним  комплексом QRS  не превышает  20  миллисекунд  Удлинение  интервала  свидетельствует  о замедлении  проведения  импульса  в стимулируемом  желудочке  и описано  при  инфаркте  передней  стенки  левого желудочка ,стенокардии  Принцметалла  и интоксикации  антиаритмическими  препаратами

Прогрессирующее  удлинение  интервала  артефакт-комплекс QRS отмечено  при инфаркте  правого  желудочка

При монополярной  стимуляции  направление  артефакта импульса  зависит  от положения ЭКС При локализации  электрода в  верхушке  правого желудочка  и расположении  корпуса  электрокардиостимулятора  в правой  дельтовидно-пекторальной  области  направление  артефакта  импульса  находится  в пределах  -75-150

При наличии  дистального  конца  электрода  в верхушке  правого  желудочка  и расположении  аппарата в левой  дельтовидно -пекторальной  области  направление  вектора  артефакта  колеблется от  +30 до -30 На основании  сопоставления  электрической оси сердца ,конфигурации  комплекса QRS в грудных отведениях  выделяют следующие  типы  искусственного  желудочкового  комплекса (ИЖК) :

1тип -отклонение  электрической оси  влево около -60 градусов  ,а в  грудных  отведениях -признаки  блокады  левой ножки  пучка Гиса

2 тип — электрическая ось сердца  отклонена  влево ,в грудных  отведениях  преобладает  зубец S как в правых  ,так  и левых  отведениях

Изменение  в динамике  положения  электрической оси сердца (появление  нормального  положения  или отклонения  вправо) свидетельствует  о перемещении  -дислокации  электрода

Перфорация  межжелудочковой  перегородки  является  одни из  серьезных  осложнений  эндокардиальной  стимуляции  На ЭКГ  при  этом происходит  смещение  электрической оси  вправо , и появляются  высокие зубцы R в отведениях V1-V2

Основные  типы  электрокардиостимуляторов

Стимулятор  типа VOO (асинхронный ) осуществляет стимуляцию  в фиксированном  режиме ,то есть  независимо  от спонтанного  ритма  больного  ,он используется  в основном  у больных  с  полной  атриовентрикулярной  блокадой ,когда восстановление  проводимости  через  атриовентрикулярный  узел маловероятно

Стимулятор типа VV1 называют «работающий по требованию «-«Demond» Для  работы  аппарата  типа  «Demand» необходима  имплантация  в желудочек  одного электрода ,но кроме  стимулирующей ,он выполняет  и детекторную  роль При детекции  аппаратом  собственного  ритма  генерации очередного  импульса не происходит

Многие  современные  аппараты  типа  VV1 позволяют  проверить  состояние  батареи  питания-для этого в области  имплантации  электрокардиостимулятора  помещают  магнит-аппарат  начинает  генерировать  импульсы  с частотой  100 в минуту ,при снижении числа импульсов  менее 80 требуется  замена  источника  питания

Типы  электрокардиостимуляторов

VOO-стимуляция  с фиксированной  частотой ,асинхронная стимуляция

VV1 -стимуляция  желудочков ,запрещаемая  волной R

ЭКС-222 ,ЭКС-500,ЭКС-501 , Dash, Metros 01

DDD-последовательная  атриовентрикулярная  стимуляция ,запрещаемая  волной  3 и R.ЭКС-444 ,Relay,Cosmos 2 ,Ergos  03

Показания  и противопоказания  к применению  электрокардиостимулятора

Основными  общепринятыми  показаниями  к постоянной  кардиостимуляции  ,не  исключая  других ,являются :

1)синдром слабости  синусового узла (СССУ);

2) хроническая  ,преходящая  ,резистентная  к консервативной  терапии  синусовая  аритмия ,включающая  синусовую брадикардию , остановку  синусового  узла (sinus arrest ), синоатриальную  (S-A) блокаду  по типу  синдрома  слабости  синусового  узла ;

3)хроническую ,преходящую  атриовентрикулярную  блокаду  2-3 степени ;

4)A-V блокада  Эдемса-Стокса

5)синдром  брадитахикардии ;

6)преходящая  блокада  ножек пучка  Гиса

7)синдром  каротидного  синуса

Дополнительно  следует включать  в показания  сочетание указанных  нарушений  ритма сердца  со следующими  клиническими проявлениями :

-резистентную  к консервативной  терапии  застойную  сердечную недостаточность ,

-церебральную  и почечную  недостаточность ,

-резистентную к консервативной  антиаритмической  терапии тахиаритмию  на фоне  временной  стимуляции .

Частотно-зависимая  стимуляция  может быть  эффективной у пациентов  с низкой  толерантностью  к физической  нагрузке при  дисфункции  синусового узла

Показания  к постоянной  кардиостимуляции  при остром инфаркте  миокарда  еще недостаточно  определены Факторы,принимаемые  в этом случае  во внимание ,включают  в себя  следующее:

-локализация  очага  инфаркта  миокарда ,

-выраженность  клинического  течения инфаркта  миокарда ,

-наличие  ли отсутствие  желудочкового  эктопического  ритма

-патогенез  сопутствующей  аритмии ,

-эффективность  проводимой  медикаментозной  терапии

Основным  показанием  к постоянной  кардиостимуляции  при  остром  инфаркте  миокарда  вне зависимости  от его  клинической картины ,является  выраженная  брадикардия  со снижением  сердечного  выброса

Относительными  противопоказаниями  к постоянной  однокамерной  кардиостимуляции  являются  хроническое  мерцание  предсердий или ненормальная  A-V-проводимость

Рабочие характеристики  лектрокардиостимуляторов

Программируемые  режимы

Кардиостимулятор  типа Dash может быть  запрограммирован  в  любой  режим  из описанных ниже

Режим VVI или AAI.

В этих  режимах  кардиостимулятор  реагирует  на такую  регистрируемую  им информацию ,как:

1При отсутствии  спонтанной  деполяризации  миокарда в  ожидаемый  период  кардиостимулятор  функционирует  с  запрограммированной  частотой

2 При регистрации  спонтанной  деполяризации  с частотой ,превышающей  запрограммированную ,стимулирующие  импульсы  подавляются

Режим  VVIR или AAIR.

В этих режимах  кардиостимулятор  работает  так же ,как и  в  режимах  VVI или AAI,но регуляция  частоты  стимуляции  основывается  на запрограммированных  ранее  частотно-адаптированных  параметрах

Режим VVI или AAT

В этих режимах  кардиостимулятор  функционирует  с  запрограммированной  частью  в случае  отсутствия  спонтанной активности  миокарда ,а также  синхронно  с собственной  регистрируемой  частотой  возбуждения  миокарда  пациента ,соответствующей  или превышающей  запрограммированную  частоту ,но ниже  максимальной  запрограммированной  частоты  Следовательно  ,возможность  подавления  внешних  помех  исключена

Если частота регистрируемых  возбуждений  настолько  велика,  что кардиостимулятор  должен подавать  стимулирующие  импульсы  чаще ,чем это  позволяет  запрограммированная  максимальная  частота  стимуляции ,кардиостимулятор  начинает  работать  несинхронно  с  регистрируемыми  возбуждениями  Таким образом ,он будет функционировать  синхронно  только с некоторыми  спонтанными возбуждениями В этом случае  суммарная  частота  стимуляции  будет  ниже максимальной запрограммированной  частоты  (В зависимости  от  хронометрии  регистрируемых  возбуждений  частота  стимуляции  может быть ниже  ,чем максимальная  запрограммированная  частота  минимум в два раза )

Режим VOO

В этом режиме  усилитель  чувствительности  кардиостимулятора не используется  Кардиостимулятор  работает  постоянно  с  запрограммированной  частотой ,стимулируя  только желудочки

Гистерезис

Функция  гистерезиса  представляет  возможность  более свободно  блокировать  стимуляцию  при возникновении  собственного ритма в  режимах  AAI,VVI При программировании  режима  гистерезиса  кардиостимулятор  будет осуществлять  стимуляцию  только в том  случае ,если частота  собственного  ритма  опуститься  ниже  запрограммированной  частоты  гистерезиса  (минимальной  нестимулируемой  частоты)

Частотно-адаптированная  стимуляция

Кардиостимулятор типа Dash специально  разработан  для  проведения  стимуляции  с частотой ,соответствующей  не только уровню  активности  синусового узла ,но также  и уровню  физической  активности  пациента  Показателем  уровня  активности  для  кардиостимулятора  являются  движения тела  пациента ,которые  прибор регистрирует  с помощью  встроенного  измерителя  ускорения

Частотная  адаптация  основывается  на уровне  активности , запрограммированной  частоте  стимуляции ,реакции  на физическую   нагрузку  в суточных  биоритмах


Реакция  на физическую  нагрузку

При  запрограммированной  частотной  адаптации  кардиостимулятор  постоянно  изменяет  частоту  стимуляции  в  зависимости  от физической  активности  пациента  Функция  частотного  ответа  на физическую  нагрузку контролирует  такую частотную адаптацию ,и ее уровень  может быть  запрограммирован  от 1-го (более  консервативного )до 10-го (более агрессивного )условного  уровня  ,с  номинальным  5-ым уровнем  Выбранные  величины  представляют  собой на  графике  кривую  линию ,имеющую  три части  Эти части  соответствуют  различным уровням  физической активности :первая — обеспечивает  необходимый  ответ  на низкий уровень  физической  активности ,как, например,  при нормальной  ортостатической  нагрузке у здорового пациента ;вторая -обеспечивает  частотную  адаптацию на умеренную  активность  ,как при  спокойной ходьбе ;третья- при большой  физической  нагрузке ,как бег

Ускорение собственной  сердечной деятельности  пациента (вызванное  физической  активностью )оценивается   в каждом новом  цикле  стимуляции  с целью  получения  максимально  быстрого  ответа :время  снижения  частоты  основано  на уменьшении  уровня  активности  и пропорционально  интенсивности  и длетельности  предшествующей активности

Поскольку  одинаковая  активность ,выполняемая  различными  пациентами ,может быть  выражена  различными  уровнями  ускорения  собственной  сердечной  деятельности  и требовать  различную  частотную  адаптацию ,то вводится  функция «индивидуальной  программы  пациента «,которая  обеспечивает  постоянную  максимально  возможную  индивидуальную  адаптацию  кардиостимулятора  к физической нагрузке  для каждого  пациента  Эта  функция  вводится  короткой  программой , после которой  пациент  должен медленно  походить  в течение трех минут  Следующая  программирующая  операция  завершает  процесс  Эти две операции  определяют  для  кардиостимулятора уровень увеличения  частоты стимуляции ,соответствующей  медленной ходьбе ; частота  стимуляции  для поддержания  этого уровня  активности («частота  медленной  ходьбы «) может быть  запрограммирована врачом (Уровень этой частоты  «медленной  ходьбы» представляет  собой  приблизительно  среднюю точку  на кривой  выбора  частоты  при физической  нагрузке )Эти две  операции  определяют  особую группу  величин  частот стимуляции при  физической нагрузке  на кривой ,характерной  для каждого  пациента  индивидуально ,так как  наклон этой  кривой  является   показателем  разницы между частотой  обычной  стимуляции  и частотой  «медленной  ходьбы «, могут быть ситуации ,при которых  максимальная  частота  стимуляции  не будет  увеличиваться ,несмотря  на уровень  физической активности  пациента  Это наиболее  желательно иметь  в том случае ,когда разница  между обычной  стимуляцией  и частотой  «медленной ходьбы» невелика ,а частотный  ответ на физическую  нагрузку  запрограммирован  на низком уровне  Максимально  выполнимая частота стимуляции  для выбранного  уровня  частотно-адаптированных  параметров  будет отражаться  на экране  программатора  при  программировании  этих величин

Пока частотно-адаптированная  стимуляция  вводится до  введения программы «Tailor to Patient»,частотная  адаптация  не полностью соответствует  этому пациенту

Реакция  на суточные  биологические ритмы

Программа  адаптации к суточным  биологическим  ритмам  заключается в том ,чтобы  стимуляция  в течение суток  более полно  отражала  обычную суточную  активность , то есть  частота  ритма  сокращения  сердца  снижалась  во время сна  и учащалась  при  бодрствовании  При программировании  этой функции  она  основывается  на запрограммированных  времени  отдыха  и  бодрствования (кардиостимулятор имеет  внутренние часы ,которые  могут быть  отрегулированы  для этой цели ) Электрокардиостимулятор  начинает  постепенное  снижение частоты  стимуляции  за 30 минут до  запрограммированного  времени отдыха  и постепенно  увеличивает  ее за 30 мин  до запрограммированного  времени  бодрствования   Полный переход  от запрограммированной  частоты  постоянной  стимуляции  на частоту  отдых  и  обратно  кардиостимулятор  осуществляет за 60 минут Длительность периода между запрограммированным  временем отдыха  и бодрствования  ограничена в пределах пяти ,но не более ,чем одиннадцати часов

Необходимо  отметить , что реакция  на суточные  биологические  ритмы  не устраняет  частотную адаптацию ,то есть при  запрограммированной  частотной  адаптации  кардиостимулятор  продолжает  реагировать  на уровень  физической активности  пациента  во время  суточного  изменения  ритма  При большой  разнице  между  частотой  стимуляции  и частотой  отдыха  , и если  запрограммирован  низкий уровень  ответа  на физическую нагрузку , кардиостимулятор  может быстро  изменить  частоту  стимуляции ,если  у пациента  возникает  необходимость  увеличить  нагрузку  во время  запрограммированного  времени отдыха  В этой  ситуации  стимуляция  проводится  с такой частотой ,которая могла бы быть ,если бы ответ  на суточные  биологические  ритмы  не был бы  включен

Осложнения  при постоянной  кардиостимуляции

Возможные осложнения

Как и любая  хирургическая процедура  ,имплантация  кардиостимулятора  содержит  некоторую долю риска  Опасности , связанные  с имплантацией  кардиостимулятора  и описанные  в  литературе ,заключаются  , но не  ограничиваются ,следующими : пейсмекер -индуцированной  аритмией ,иногда опасной  для жизни (такой как  фибрилляция  желудочков ) ; инфекцией ,пролежнем  кожи в  области  имплантации ; миграцией  кардиостимулятора ;гематомой ;накоплением  жидкости ; гистологическими  реакциями

Механические  повреждения  имплантированного  электрода  заключаются  в перфорации  стенки  предсердия  или желудочка ,в редких случаях  приводящих  к тампонаде  сердца Перфорация  стенки  желудочка  может привести  к стимуляции n.phrenicus  или диафрагмы  В связи  с незначительной  толщиной  стенки  предсердия  и близким расположением  диафрагмального  нерва  предсердный  электрод  может  стимулировать  его без перфорации  предсердия

Другие  осложнения  описанные  в литературе ,заключаются  в  замедленной  или ускоренной  стимуляции ,включая  стимуляцию чрезмерно высокой  частотой («pacemaker runaway»); случайных  повреждениях  электронных  компонентов ;потере захвата ; нарушениях  чувствительности  Особенно  при экстренной  имплантации  потеря  захвата  или чувствительности  может быть  результатом  изменения  позиции  электрода  К тому же ,при поломке  электрода  прерывающийся  контакт  может быть  причиной  нерегулярной  стимуляции

Кардиостимуляторы  униполярной  модификации  могут вызывать  стимуляцию  грудной мышцы  В приборах ,имеющих  униполярную  чувствительность ,потенциалы  скелетных мышц  могут быть причиной  подавления  стимуляции  или стимуляции с максимальной частотой  Возможность  стимуляции  поперечно-полосатой  мускулатуры  снижается  до минимума  при отсутствии  повреждения  полимерной  пленки на корпусе  кардиостимулятора  и при условии  ,что во время  имплантации  прибор  установлен «окном» над схемой  в противоположную  сторону от мышечной ткани

Для предотвращения  этого следует  в кардиостимуляторах ,имеющих  изменяемую  программу  чувствительности ,пользоваться  минимальными  уровнями Возможные  действия  включают  подавление  предсердных и\или  желудочковых  выходных  импульсов ,переход на  режим защиты  от внешних  помех и, в триггерных  режимах  отслеживание  до максимальной  частоты  стимуляции

Осложнения ,связанные  с частотно-адаптированной  стимуляцией ,заключаются  в неподходящей  частоте  стимуляции , неустойчивом  изменении  частоты ,стимуляции  с фиксированной  частотой (то есть  отсутствии  частотной  адаптации )Кардиостимулятор Dash защищает  пациента  от длительной  стимуляции  с высокой  частотой ,связанной  с неисправностью  ускорителя  Если частота стимуляции ,зависящая  от уровня  активности  ,остается  постоянной  на  уровне ,превышающем  частоту «медленной ходьбы «,более   4 часов ,то  кардиостимулятор  прекратит  функционирование  частотной  адаптации и адаптации  к суточным  биологическим ритмам  При проведении  опроса  в такой ситуации  на экране  программатора появится  сообщение ,информироующее  об этом врача ,и инструкции  по перепрограммированию

Внешние  опасности

На каждый  кардиостимулятор ,имеющий  режим «demand»,можно  воздействовать  с помощью  магнита ,электрических и электромагнитных  сигналов  достаточной силы  или с помощью имитатора  сердечной  деятельности  Возможные эффекты  от влияния  электрического поля  на работу  кардиостимулятора  заключаются  в  переходе  на работу  в асинхронный  режим  стимуляции  ,подавлении стимуляции и ,в триггерных  режимах  в высокочастотной  синхронной  стимуляции . В дополнение ,каждый внешний  источник  электрической  энергии  может оказать  отрицательное  влияние  на кардиостимулятор  и\или  миокард ,прилегающий  к электроду

Восприимчивость  каждого  кардиостимулятора  также зависит  от места  имплантации ,типа электрода ,глубины  имплантации ,характера патологических  воздействий  и от запрограммированных  рабочих  параметров

Электрокоагуляция

Использование электрокоагуляторов  во время  операции  может  быть причиной  временного  подавления  кардиостимуляции  или  краткого  периода  асинхронной  стимуляции  Если энергия ,воздействующая  на кардиостимулятор  ,достаточно  велика ,то это может привести  к его повреждению  Применение  электрокоагуляции в непосредственной  близости  от имплантированного  кардиостимулятора  может привести  к прохождению  энергии  высокой  частоты  непосредственно  на миокард  и вызывать ожоги ,аритмию  или  фибрилляцию желудочков  В случае  необходимости  использования  электрокоагуляции  она должна  проводиться  короткими  импульсами  ,с  заземлением ,чтобы  максимально  снизить ток ,проходящий  через  стимулирующую систему  Перевод  стимуляции  в асинхронный  режим  снижает возможность  таких осложнений  Во время  операции  необходим  постоянный  контроль  за периферическим  пульсом  пациента  В том случае ,если будет  обнаружено  ,что стимулятор функционирует  в режиме  поддержки ,необходимо  произвести перепрограммирование  Если кардиостимулятор  находится  в режиме  усиленной  поддержки наблюдения  или селективно  замещенных  параметров ,то проще его  перепрограммировать  В случае реверсии  к  асинхронной  стимуляции  кардиостимулятор  автоматически  возвращается  к нормальному ,ранее запрограммированному  режиму  стимуляции  через короткий  промежуток  времени  после окончания  электрокоагуляции

Медицинская диатермия (коротковолновая  тепловая  индукция )Медицинская  диатермия  ,в общем , противопоказана  для  пациентов  с имплантированным  кардиостимулятором  Если все-таки  эта процедура  необходима ,она должна  проводиться  в присутствии  врача  под контролем  пульса , в максимальном  удалении  от системы  «электрод-кардостимулятор » По окончании  процедуры  необходимо  провести  контроль работы кардиостимулятора


Дефибрилляция

Любой  кардиостимулятор  может быть поврежден  при  выполнении  дефибрилляции ,кроме того ,дефибрилляция может  вызвать  повреждение  ткани сердца в месте  контакта  стимулирующего  электрода  и\или  тканей ,окружающих  кардиостимулятор ,с  последующим  изменением  порогов  стимуляции в режиме  интенсивной поддержки  наблюдения или с селективно  замещенными  параметрами  для короткого  периода  асинхронной  стимуляции ,или возвратом  к поддерживающей стимуляции

Хотя любое  расположение  электродов  дефибриллятора  может вызвать  повреждение  кардиостимулятора ,для снижения  вероятности  того ,что это может  произойти ,рекомендуется  располагать  электроды  как можно дальше  от имплантанта  В дополнение  к сказанному  необходимо  отметить ,что нужно избегать  такого  расположения  электродов  дефибриллятора  ,при котором  поток энергии  будет  проходить  через кардиостимулятор

При необходимости  проведения  дефибрилляции  пациенту с  имплантированным  кардиостимулятором  электроды  дефибриллятора  должны быть  расположены таким образом ,чтобы  максимально  снизить  проходящий ток ,могущий  возникнуть между  стимулирующим  электродом  и кардиостимулятором  Нельзя  располагать  их таким образом ,чтобы основной ток  проходил  через  кардиостимулятор ,то есть тантенциально  Кардиоверсия  должна  проводится  под постоянным  мониторированием ,чтобы вовремя отметить  появление  аритмии  и экстрасистолии  ,что указывает  на нарушение  нормальной функции  кардиостимулятора  ,или смещение (или замещение)  кардиостимулятора  Если при проверке  установлено ,что работа  кардиостимулятора не нарушена ,но необходимо  перепрограммировать  функцию  обратной связи  Если же  при проверке  выявлено ,что кардиостимулятор  работает в режиме  интенсивной  поддержки  наблюдения  или выборочно  замещенных  параметров ,то  можно просто  перепрограммировать его  В случае  возвращения  к  асинхронной  стимуляции ,кардиостимулятор  автоматически  перейдет  к нормальной  запрограммированной  ранее стимуляции

Диспансерное  наблюдение  больных с имплантированным  программированным кардиостимулятором

Диспансерное  наблюдение  больных  с имплантированным  программированным  кардиостимулятором  предусматривает  проведение  периодических  -не реже  1 раза  в 6 месяцев ,контрольных исследований  системы  электростимуляции  сердца

В задачи  диспансерного  контроля  входят:

-оценка  эффективности  электростимуляции  сердца ;

-наблюдение  за изменениями  спонтанного  ритма  и за соответствием  способа  и режима  электростимуляции ;

-выявление  хирургических  осложнений ;

-выявление  и устранение  нарушений  электростимуляции ;

-решение вопроса  о необходимости  сопутствующей медикаментозной терапии ;

-прогнозирование  энергетических  ресурсов батареи  электрокардиостимулятора  и планирование  сроков операции  по замене  электрокардиостимулятора ;

-изменение при необходимости  параметров ,частоты , гистерезиса амплитуды  стимулирующего  импульса

Для проведения  вышеперечисленных  задач  необходимо  иметь  электрокардиограф  и программатор  Врач ,проводящий  контроль  работы  электрокардиостимулятора ,должен иметь  соответствующую подготовку  и навыки  программирования  ЭКС

Перед началом исследования  необходимо  ознакомиться  с  режимом  работы  аппарата (по паспортным  данным ),анамнезом  больного

Как правило ,исследование  начинается  с регистрации  электрокардиограммы  (достаточно  одного  отведения) По ЭКГ  определяют ,насколько  стабильно  импульсы  ЭКС  вызывают  деполяризацию  миокарда , в каком режиме  происходит  стимуляция

При этом  электрокардиограмма  регистрируется  в различных  положениях  больного :лежа ,на левом и правом боку ,при движениях  рукой и т.д.

Оценивается  надежность  захвата  желудочков  ,определяется  число импульсов  в минуту

При контроле  аппарата  признаками  отказа  являются  уменьшение  числа  желудочковых  сокращений  ниже паспортного  , при наличии  гистерезиса -ниже указанного  в таблице , и нестабильный  захват (после каждого  импульса  аппарата  должно быть  сокращение  сердца),а также  отсутствие  импульсов ЭКС при проведении  магнитной  пробы

Затем подносят  программатор  к месту  имплантации  электрокардиостимулятора -при правильной  установке  происходит  перевод ЭКС-500 в асинхронный режим работы  с частотой  99-100 импульсов в минуту  Данная частота  указана  в паспорте  ЭКС , и ее снижение  указывает  на начинающийся  разряд  батареи  При снижении  частоты  стимуляции  ниже указанной  в паспорте (80 имп\мин) требуется замена ЭКС Следующим этапом исследования  является  проведение «вариотеста «»Варио-тест » позволяет  оценить надежность  стимуляции При  переводе  аппарата  в режим «варио»  происходит  последовательное  снижение  амплитуды  стимулирующего  импульса  с исходной (в стандартном режиме -5 Вольт )до нулевого  значения  ,отмеченного на ЭКГ специальным  артефактом  При оценке  полученной записи  подсчитывают  число  неэффективных  импульсов ,тем самым  определяя  порог  стимуляции

Во время  оценки порога  электростимуляции  в режиме  «варио»  может возникать  период асистолии ,продолжительность  которого  будет тем больше ,чем выше  электростимуляции

При низком пороге  стимуляции -0,3 -9,6  Вольт проводят  уменьшение  амплитуды  стимулирующего импульса  до 2,5  Вольт , при  этом  обязательно  учитываются  возраст  больного в наличие  в анамнезе инфарктов  миокарда

При необходимости  проводится  изменение  частоты  стимулирующих  импульсов ,это бывает  необходимо  при наличии  приступов  стенокардии ,наличии  у больного  спонтанного ритма   с  частотой  близкой  к аппаратной  Увеличение  частоты  может быть использовано  для подавления  эктопических  возбуждений

При необходимости  устанавливается  гистерезис -величина  запаздывания  стимулирующего  импульса  (125-250 мсек ),  позволяющая  сохранить  у больного  физиологическую брадикардию

Для подробной  оценки  спонтанного  ритма  работы  ЭКГ  проводится  холтеровское  мониторирование  на протяжении  12-24 часов ,рекомендуется  применение  аппаратов ,выделяющих  артефакт импульса  кардиостимулятора ,например , REYNOLDS MEDICAL ,MEDILOG 6000

В ряде случаев  возникает  необходимость  оценить  электрокардиограмму  больного   без стимулов  ЭКС В этих случаях  ЭКС  переводится  на время  расследования  на меньшую частоту и  проводится  запись  ЭКГ  в 12 стандартных отведениях  «Отключение «ЭКС  в таких случаях  всегда проводится  осторожно ,поскольку оно  часто сопровождается  появлением  у больных  с полной атриовентрикулярной  блокадой  неприятных  ощущений  С учетом  спонтанного ритма  оценивают  эффективность  и при необходимости  корригируют  медикаментозную терапию

При наличии  у больного  признаков  недостаточности кровообращения  проводится  оценка  важнейших  гемодинамических  показателей  при помощи  эхокардиографического  исследования ,при этом  подбор  и изменение  частоты  стимуляции проводится  на  основании  полученных  данных

При диспансерном  наблюдении  за больными  с программируемыми  ЭКС  особое внимание  должно быть уделено  учету результатов  исследования  Все изменения  режимов  стимуляции  отражаются  в паспорте  электрокардиостимулятора

Принципы  медикаментозного  лечения  больных с  программированным  кардиостимулятором  существенно  не  отличаются  от общепринятых  Следует помнить ,что имплантированный  не только  не создает  трудности  влечении  больного ,  но и расширяет  возможности  медикаментозной  терапии  Так ,при необходимости  применения  антиаритмических  препаратов  или  сердечных гликозидов  нет угрозы  развития  брадикардии

В то же время  следует помнить ,что смесь калия ,глюкозы ,инсулина  может способствовать  увеличению  порога  электростимуляции (ЭС) Повышение  порога  электростимуляции  вызывают также  обзидан ,верапамил ,хинидин ,  изадрин , изупрел Снижение порога  порога  ЭС отмечено  при введении  преднизолона ,норадреналина ,эфедрина

Other Posts

Рубрики: ЭКГ

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser