ActionTeaser.ru - тизерная реклама

Рентгенодиагностика опухолей в урологии

ОПУХОЛИ ПОЧКИ, ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА

Среди больных опухолями почек доброкачественные новообразования встречаются у 5%, а злокачественные — у 95%. У взрослых среди злокачественных опухолей почек самым частым видом является гипернефроидный рак, составляющий 9/10 всех злокачественных новообразований почек. Редко наблюдается аденокарцинома, альвеолярный рак и саркома. У детей самым частым видом злокачественных опухолей почек является смешанная опухоль Вильмса.

Распознавание опухолей почек может быть осуществлено при помощи различных рентгенологических методов, в частности обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и др. Среди диагностических методов в распознавании начальных стадий опухолей почек исключительно большую роль играет почечная ангиография, позволяющая выявить новообразование почечной паренхимы еще тогда, когда невозможно это сделать другими методами.

ОПУХОЛИ ПОЧКИ

Обзорная рентгенография

Опухоль маленьких размеров, располагающаяся глубоко в почечной паренхиме, естественно, не может вызвать изменения в форме и размерах почки. Однако если опухоль располагается близко к поверхности почки, она может обусловить выпячивание наружного ее контура; это может быть видно на обзорной рентгенограмме, произведенной в тангенциальной проекции. Следует иметь в виду, что подобная картина иногда наблюдается при нормальной дольчатой почке, средняя часть которой увеличена за счет наличия большой дольки. Чаще всего это приходится наблюдать в левой почке. Наличие опухоли, растущей в направлении ворот почки, может быть выявлено на обзорной рентгенограмме в виде тени, прикрывающей область почечного синуса.

Относительно большие опухоли почки приводят к увеличению одного из полюсов почки, при этом опухолевый узел может выявляться плотной тенью круглой, овальной или дольчатой формы. Большие опухоли, инфильтрирующие всю почку, бывают видны на обзорном снимке в виде массивной узловатой массы.

Иногда почка, пораженная опухолью, оказывается смещенной в кранио-каудальном и медио-латеральном направлении либо ротированной вокруг продольной своей оси. Большая опухоль, располагающаяся в верхнем полюсе почки, способна значительно наклонить ее книзу. Опухоль, локализующаяся в дорсо-латеральной части почки, может ротировать почку таким образом, что ворота ее будут располагаться спереди. В тех случаях, когда опухоль вызывает увеличение объема всей почки, тень ее на рентгенограмме становится как бы разбухшей, внешне сохраняя форму.

В 10% злокачественные опухоли почек, независимо от их размеров, содержат очаги кальцификации (рис. ). Такие очаги широко варьируют в количестве и размерах: от точечных кальцификатов до обызвествления всей опухолевой ткани; они обычно располагаются в старых гипернефроидных опухолях. Помимо теней неправильной формы, обусловленных очагами кальцификации, расположенными в центре опухоли, иногда бывают видны обызвествленные очаги и по периферии опухоли в виде полумесяца. Аналогичная картина встречается и при кистах, в том числе паразитарных, а также в туберкулезных полостях почки и экстраренальных гипернефромах (Gordon, 1963).

4Рис. 192. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 23 лет. Гипернефроидный рак правой почки с большими очагами обызвествления. Нефрэктомия. Выздоровление.

 

 

 

 

 

 

5Рис. 193. Ретроградная пиелограмма. Женщина 71 года. Гипернефроидный рак с обызвествлением (опухоль 35-летней давности)

 

 

 

 

 

 

В тех случаях, когда трудно выявить контуры почки на обзорной рентгенограмме, можно для лучшего их выявления воспользоваться томографией. Еще более рельефные изображения контуров почки можно наблюдать при сочетании томографии с пневморетроперитонеумом.

Изменения размеров и вида тени почки, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, бывают иногда достаточными, чтобы заподозрить опухолевый процесс в почке.

Выявление на обзорном снимке одновременно с увеличенной или деформированной тенью почки метастатических опухолевых очагов в ребрах, телах позвонков или тазовых костях часто делает диагноз почечного новообразования несомненным

6Рис. 194. Рентгенограмма бедра. Метастаз гипернефроидного рака почки, нормальной почки с хорошо отграниченными контурами. Такую картину приходится наблюдать в 15% всех почечных новообразований.

 

 

 

 

 

 

При всяком подозрении на опухоль почки необходимо произвести рентгенографию грудной клетки с целью выявить возможное наличие в легких метастазов

7

Рис.195. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 59 лет. Метастаз гипернефроидного рака почки в правое легкое

 

 

 

 

Иногда метастазы гипернефроидного рака в легких регрессируют после нефрэктомии. В литературе зарегистрировано около 40 таких наблюдений. Известны также случаи (Ljunggren, Holm, Karth и Pompeins, 1959), когда имела место регрессия опухолевых метастазов в легких еще до нефрэктомии, которая все же была выполнена и в удаленной почке был обнаружен гипернефроидный рак.

Опухоли почек у детей

Весьма редко у детей наблюдается гипернефроидный рак. Наиболее распространенной у детей опухолью почки является смешанная опухоль или опухоль Вильмса. Эта опухоль в 50% наблюдается у детей в возрасте от 2 до 4 лет.

Смешанная опухоль почки обычно метастазирует в печень и легкие, но не в кости. Она может метастазировать и в контралатеральную почку. В таких случаях в обеих почках обнаруживаются большие опухолевые массы. Исключительно редко наблюдается одновременно в обеих почках первичная опухоль Вильмса (Campbell, 1948; Olsson, 1962). Пиелограммы при этом весьма напоминают картину поликистозных почек.

У детей, имеющих смешанную опухоль почки, определяется обычно большая бугристая опухоль, занимающая одно из подреберий или половину живота. На обзорной рентгенограмме такая опухоль часто содержит неравномерные тени — очаги кальцификации.

Экскреторная урография и пиелография позволяют видеть на рентгенограмме деформацию чашечно-лоханочнои системы, аналогичную описанным выше опухолям почки у взрослых. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду гидронефроз, поликистоз почки, спленомегалию, а также симпатикобластому ретроперитонеального пространства. В противоположность смешанной опухоли почки симпатикобластома часто метастазирует в кости.

На ангиограммах при наличии смешанной опухоли почки чаще всего выявляются такие же признаки, как и при гипернефроидном раке.

Доброкачественные опухоли почки

Доброкачественные опухоли почки обычно малы и почти всегда обнаруживаются случайно при операции или секции. Большинство доброкачественных опухолей почечной паренхимы — аденомы. Подобно некоторым фибромам, липомам и смешанным опухолям аденомы могут быть видны на обзорной рентгенограмме, экскреторной урограмме. Тень опухоли округлая, подобная тени при гипернефроидном раке.

На ангиограмме аденома видна как аваскулярная опухоль, которую невозможно отличить от хорошо отграниченного аваскулярного ракового узла. Оссификация такой аденомы может симулировать эхинококковую кисту. Meisel (1954) описал случай, когда обе почки содержали мелкие аденомы и в таком большом числе, что симулировали на пиелограмме картину поликистозных почек.

Истинные липомы следует отличать от так называемого замещающего почечную ткань липоматоза. Липомы часто являются составной частью таких новообразований, как смешанные опухоли, ангиолипомы, гамартомы, фибромиксолипомы и т. д. Почечные липомы часто встречаются при бугорчатом склерозе, могут быть двусторонними, кальцифицированными.

На обзорной рентгенограмме эти липоматозные опухоли не отличаются от других экспансивных новообразовательных процессов. Если опухоль очень велика и содержит очаги кальцификации подобно тому, как при бугорчатом склерозе, или если она содержит много жира, уменьшающего ее плотность, то опухоль может быть диагностирована как липома.

Дифференциальный диагноз опухолей почек

Спленомегалия, конгломерат лимфатических узлов, а также различного вида ретроперитонеальные опухоли и натечники при спондилите являются примерами экстраренальных образований, могущих симулировать почечные опухоли. Почка при всех этих процессах может быть значительно смещена или деформирована. Экскреторная урография, ретроградная пиелография, пневморетроперитонеум и ангиография в отдельности или в различном их сочетании, в зависимости от показаний, позволяют разрешить диагностику.

Околопочечные опухолевые образования с трудом могут быть отличимы от опухоли в почке. Пиелограмма периренальной липомы представлена на рис. 206. На обзорной рентгенограмме и экскреторной урограмме воспалительные параренальные процессы могут давать тени, аналогичные опухолям почки. Иногда карбункул почки и даже паранефрит могут симулировать опухоль почки.

8Рис. 206. Периренальная липома (рецидив). Женщина 46 лет. Лоханка и почка окружены огромной липомой, которая смещает почку в противоположную сторону забрюшинного пространства. Нефрэктомия с удалением периренальной липомы огромных размеров. Выздоровление.

 

 

 

 

 

Опухоли надпочечников часто выявляются четкими своими контурами. Они могут деформировать почку, чашечно-лоханочную ее систему, уплощать верхний полюс почки, смещать ее каудально. Ангиография часто разрешает все диагностические сомнения.

Интраренальные экспансивные процессы могут представлять собой новообразования различного вида, кисты, гидрокаликоз или гидронефроз.

В урологической практике наиболее часто необходим дифференциальный диагноз между раковой опухолью и простой (солитарной) кистой почки. В связи с этим необходимо подробнее остановиться на отличительных рентгенологических признаках этих двух образований.

Обзорная рентгенография

Опухоли и кисты могут быть очень похожи одна на другую как по размерам, так и по форме. Круглые, хорошо ограниченные тени могут быть обусловлены кистой или инкапсулированным гипернефроидным раком. Если экспансивный процесс является по контуру тени опухолевидного образования неровным, зигзагообразным, то это говорит в пользу раковой опухоли. Однако не следует забывать, что иногда кисты могут быть множественными и плотно прилегать одна к другой, создавая этим неровность контуров. Очаги кальцификации по периферии как в кисте, так и в опухоли — нередкое явление. По данным Melicow (1944), простые почечные кисты в 15% содержат в стенках очаги кальцификации.

Ретроградная пиелография и экскреторная урография

В большинстве случаев изменения чашечно-лоханочной системы бывают сходными как при опухоли, так и при кисте. Однако опухоль может быть диагностирована с определенностью, если она инфильтрирует стенку лоханки или если опухолевое выпячивание вдается в лоханку. Камни или сгустки крови, однако, не должны быть приняты за опухолевое выбухание.

Опухоль может нарушать экскреторную функцию почки. Если по данным урографии экскреция мочи нормальная, то это не позволяет решить вопрос: увеличена почка вследствие опухоли или кисты? Но если экскреция запаздывает или отсутствует, то это говорит больше в пользу опухоли.

Почечная ангиография

В большинстве злокачественных опухолей почек ангиографией в них обнаруживаются патологические сосуды. При этом контуры опухолевого узла являются неправильными, неровными. Киста почки на ангиограмме выявляется бессосудистой зоной с ровными очертаниями, четкими краями по отношению к нормальной паренхиме. По периферии кисты сосуды не видны (см. рис. 200). Если же киста окружена со всех сторон массивной почечной паренхимой, то диагноз может оказаться затруднительным, поскольку кисту нелегко отличить от аваскулярной опухоли. В таких случаях Olsson (1962) советует прибегнуть к чрескожной пункции. К счастью, такие случаи редки. С улучшением техники исследования и накоплением диагностического опыта распознавание опухоли и кисты путем ангиографии обеспечивается в превалирующем большинстве случаев. Многое в этом отношении зависит от технического выполнения исследования.

Итак, следующие факторы представляют наибольшее значение в дифференциальной диагностике между злокачественной опухолью и кистой почки: неправильный контур новообразования, своеобразная кальцификация, инфильтрация или врастание в почечную лоханку, сильно нарушенная экскреция контрастного вещества при урографии, ненормальные сосуды, выявленные почечной ангиографией, невозможность аспирации жидкости при почечной пункции.

Если все эти факторы должным образом будут учтены и сопоставлены с клиническими данными, то дифференциация между опухолью и кистой почти всегда возможна. В силу этого в настоящее время прибегать к диагностической люмботомии приходится очень редко.

Опухоли почечной лоханки

Среди 315 опухолей почечной лоханки, собранных в литературе Riches, Griffiths и Thackray (1951), 241 оказалась злокачественной. В большинстве из них был переходноклеточный папиллярный рак и менее чем в половине случаев — плоскоклеточный ороговевающий рак. Самому молодому больному было 9 лет. Простая папиллома лоханки была обнаружена у 24 больных. У 1/3 больных, у которых имелся плоскоклеточный ороговевающий рак лоханки, в последней были обнаружены камни. Этот вид опухоли часто отмечается у больных хроническим пиелонефритом и иногда сопутствует лейкоплакии лоханки. С диагностической и лечебной точки зрения весьма важной особенностью папиллярного рака лоханки является то, что у 50% больных, имеющих это заболевание, одновременно выявляется такой же бластоматозный процесс в мочеточнике или в мочевом пузыре либо в обоих вместе. Следовательно, одновременное поражение почечной лоханки, мочеточника и пузыря папиллярными опухолями — весьма характерное явление. И если заподозрен этот вид новообразования, то необходимо исследовать весь мочевой тракт.

Экскреторная урография и пиелография. При папиллярных опухолях почечной лоханки и чашечек рентгенологические признаки носят несколько иной характер, чем при опухолях почечной паренхимы. Хотя и при опухолях лоханки рентгенологические изменения выражаются также в дефектах наполнения, однако дефекты имеют неровные зазубренные очертания, как бы изъеденные контуры, напоминающие пещеру со сталактитами (рис Такие своеобразные дефекты обусловлены наличием в лоханке сосочковой опухоли, ворсинки которой омываются по краям рентгеноконтрастной жидкостью. Помимо этого, при папиллярных опухолях лоханки и мочеточника часто имеется гидро(гемато)нефроз, выражающийся в расширении лоханки и чашечек за счет перманентного нарушения оттока мочи полипообразными, ворсинчатыми опухолями.

9Рис. 207. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 57 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки

 

 

 

 

 

 

10Рис. 208. Ретроградная пиелограмма. Женщина 59 лет. Папиллярный рак лоханки правой почки. Нефроуретерэктомия.

 

 

 

 

 

 

Почечная ангиография обычно не применяется для диагностики опухолей почечной лоханки, так как эти опухоли, как правило, не дают ангиографических изменений. Селективная ангиография иногда может выявить патологические изменения в новообразованиях лоханки, поскольку при ней могут быть изучены артерии почечной лоханки и мочеточника (Boijsen, 1959). Olsson (1962) сообщил, что у 7 больных он обнаружил опухоль лоханки благодаря почечной ангиографии.

В некоторых случаях, когда обычные рентгенологические методы показывают опухоль почечной лоханки, невозможно бывает решить, является ли она первичной либо представляет собой инвазию в лоханку почечного рака. Ангиография в таких случаях позволяет разрешить эту задачу.

Опухоли мочеточника

При опухолях мочеточника рентгенографически имеет место дефект наполнения в каком-либо сегменте его и сужение просвета мочеточника с расширением вышележащих отделов мочевых путей. Обычно дефект мочеточника имеет фестончатые контуры, повторяя рисунок папиллярной опухоли

1Рис. 209. Ретроградная уретеропиелограмма. Опухоль нижнего сегмента мочеточника (Cibert, Perrin, 1958).

 

Первичные злокачественные опухоли мочеточника редки. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 454 таких случаев. Эти опухоли вызывают сужения различного размера по длине мочеточника или полную его обструкцию. На уретерограммах можно видеть, как просвет мочеточника резко обрывается или обструкция постепенно нарастает по длине мочеточника в несколько сантиметров. В области опухолевой инфильтрации стенок мочеточника просвет его неровный.

Злокачественные папиллярные новообразования рентгенографически выявляются такой же картиной, что и доброкачественные папилломы. Широкое основание и признаки инфильтрации стенки мочеточника наводят на мысль о злокачественном процессе. Дилятация мочевых путей над опухолью может быть, но может и отсутствовать.

При стриктуре мочеточника нужно всегда помнить о возможности злокачественной опухоли.

Первичные злокачественные опухоли поражают обычно только один из мочеточников. Вторичные опухоли мочеточника, как правило, исходят из злокачественных новообразований соседних органов, инфильтрирующих стенку мочеточника (рак прямой кишки, рак матки и яичников). В противоположность первичным опухолям мочеточников, вторичные опухоли являются, как правило, двусторонними и поражают оба мочеточника часто на одном и том же уровне.

Другой тип вторичных злокачественных опухолей мочеточника — это метастазы опухолей (рака шейки матки, гипернефроидного рака почки) в мочеточник, что бывает крайне редко.

Первичные доброкачественные опухоли мочеточника еще более редки, чем злокачественные. Abeshouse (1956) собрал из литературы описание 138 случаев доброкачественных

опухолей мочеточника. Среди них наиболее частыми являются папилломы и полипы. Они круглые или овальные, обычно имеют ножку, принимают форму мочеточника и иногда очень длинные.

Папилломатозные опухоли имеют тенденцию образовывать множественные и рецидивирующие образования по всему мочевому тракту. Они возникают на разных уровнях мочеточника. Рентгенологически эти опухоли проявляются как обструкционный процесс в мочеточнике. Обструкция часто выявляется в виде изогнутой линии на конце тени столба контрастной жидкости, заполнившей мочеточник, в противоположность резкому окончанию тени при камнях мочеточника или коническому сужению тени контрастного вещества при стриктурах мочеточника. Верхушка папиллярной опухоли может симулировать тень конкремента на уретерограмме. Иногда контрастная жидкость затекает вокруг опухоли, в силу чего могут быть определены размеры и форма ее.

Вследствие наличия опухоли в мочеточнике последний может оказаться значительно расширенным. Наряду с этим иногда дилятация мочевых путей над новообразованием отсутствует.

Опухоль мочеточника, если она на ножке, может выпадать в мочевой пузырь. Такая выпадающая в пузырь гемангиома мочеточника длиной 6,5 см была описана Brodny и Hershman (1954); на урограмме был обнаружен большой дефект наполнения в дистальной части мочеточника.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У основания доброкачественной папилломы стенка пузыря обычно нормальной толщины: расстояние от просвета пузыря до экстравезикальной жировой ткани составляет лишь несколько миллиметров. Однако, несмотря на отсутствие злокачественности, иногда может иметь место утолщение стенки пузыря. Это встречается при наличии перифокального отека или при сопутствующем цистите. В большинстве случаев, однако, утолщение стенки пузыря в области опухоли является признаком инфильтративного роста.

Опухоль мочевого пузыря на широком основании с узловатой поверхностью и утолщенной стенкой у своего основания — признаки злокачественности. При наличии выраженной инфильтрации пузырной стенки тень пузыря весьма отчетливо смещается в здоровую сторону

1 2 3 4 5

 

 

 

 

 

 

 

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser