ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Осумкованные плевриты

Большие трудности  для рентгенолога   нередко представляет  распознавание и уточнение  локализации  осумкованных  плевритов Осумкованию подвергаются  практически  все формы  плевральных  жидкостей  ,но наибольшей  склонностью  к этому  обладает  гнойный  экссудат  Очень часто осумковывается  экссудат  туберкулезного  происхождения  Я.О. Соловьева и соавт  установили ,что при туберкулезе  легких  осумкование  плеврита  наблюдается  в 29,2% случаев  Нередко  осумковывается  экссудат  ,сопутствующий  пневмонии  ,инфаркту  легкого ,плевральный  выпот  травматического и опухолевого  генеза  Гораздо  реже  осумкованию  подвергается  выпот невоспалительного  характера -транссудат

Осумкование  выпота  может быть  полным  или частичным  При полном осумковании  образуется  замкнутая  полость  Плевральный  выпот  со всех сторон  окружен  швартами  При рентгенологическом  исследовании  определяется  дополнительное  образование , напоминающее  опухоль Форма и локализация  образовавшегося  плеврального  мешка  настолько  разнообразны  ,что трудно  выделить  единую  патогномоничную  для осумкованного плеврита  картину  Различают  осумкования  пристеночные ,или паракостальные ,верхушечные  ,или апикальные ,диафрагмальные  ,или базальные ,парамедиастинальные  и междолевые  Осумкования  могут быть  одиночными или множественными  В последнем  случае  рентгенологическая   картина усложняется  ввиду  сочетания  полостей  любой  из перечисленных  локализаций

Частичное  осумкование  означает  неполное  закрытие  плеврального  мешка В этом случае  жидкость  при определенном  положении пациента  перетекает  из одной  полости  в другую  и может  сообщаться  с общей  плевральной  полостью

Пристеночные  (паракостальные)  осумкования  встречаются  наиболее часто  В типичных  случаях  рентгенологическая  картина  пристеночных  образований довольно  характерна  Патологическое  образование  мягкотканной  плотности  имеет  полуовальную  или веретенообразную  форму,  широким  основанием  примыкающее  к грудной стенке  Выпуклый  контур  образования  направлен  в сторону  легкого  Если при поворотах  пациента  удается  вывести образование  на контур  грудной  клетки  ,в тангенциальную  проекцию ,то его контур  ,обращенный   в сторону  легкого  ,становится  четким  ,ровным или полицикличным  ,затемнение ,постепенно  переходя  на грудную стенку ,образует  с нею  тупые  углы  В фасной  проекции осумкованный  плевральный мешок  имеет  нечеткие  очертания  Структура  затемнения  однородна  Пристеночная  плевра  на довольно  большом  протяжении  утолщена

Диафрагмальный  осумкованный  плеврит  также составляет  одну  из наиболее частых  форм осумкования  К сожалению ,эта разновидность  плеврита диагностируется  довольно  редко  Рентгенологическая картина  распространенных осумкований   во многом  напоминает  картину  свободного  выпота в наддиафрагмальном  пространстве  Скопившийся  выпот  над диафрагмой оттесняет  висцеральную  плевру  вместе  с легким  кверху  ,в результате  на обзорных  рентгенограммах  создается  впечатление  высокого  положения купола  диафрагмы  Реберно-диафрагмальные  синусы  полностью  не раскрываются  ,вследствие  чего верхняя  граница  осумкования  представляется уплощенной  При рентгеноскопии  определяется   ограничение  подвижности соответствующего  купола  диафрагмы

В некоторых  случаях  происходит  осумкование  ограниченного  участка наддифрагмального  выпота  При этом  на рентгенограммах  над соответствующим  куполом  диафрагмы  выявляется  ограниченное  выпячивание  полуокруглой  или полуовальной  формы  Контур  тени  дополнительного  образования  плавно  переходит  в контур диафрагмы  ,образуя  тупые  углы  Подвижность  диафрагмы  обычно  не нарушена  В целом  картина  весьма напоминает релаксацию  диафрагмы

Рентгенологическая  картина  осумкованных  междолевых  плевритов  чрезвычайно  разнообразна  Она зависит  от локализации  выпота ,количества осумкованной  жидкости  ,состояния  прилежащих  отделов  легкого и ,конечно, от проекции ,в которой  произведена  рентгенограмма  На рисунке  представлено схематическое  изображение  рентгенологической  картины  осумкованного плеврита  в зависимости  от локализации  выпота  и проекции  снимка

Плевральный  выпот ,осумкованный  в главной  или малой  междолевой плевральной  щели,  в боковой  проекции  имеет  типичную  рентгенологическую картину  затемнения  в форме  двояковыпуклой  линзы  или веретена с четкими  ровными  контурами  В прямой  проекции  скопление  жидкости в главной  междолевой  щели  дает картину  диффузного  затемнения  с нечеткими  неровными  очертаниями  Плевральный  выпот  в малой  междолевой щели  в прямой  и боковой  проекциях  имеет  вид овоидного  или веретенообразного (линзовидного)  затемнения  с четкими  ровными  контурами  На рис 9.-11  представлены  наблюдения  осумкования  плеврального  выпота пристеночной  локализации  и в междолевых  щелях


Междолевой  осумкованный  плеврит  следует  дифференцировать  прежде  всего  с перисцессуральным  воспалением  или ателектазом  Воспалительная  инфильтрация  ,расположенная  перисцессурально  ,в отличие  от междолевого  выпота  не имеет  выпуклых  контуров  К тому же  четким  является  лишь один  контур  ,прилежащий  к междолевой  плевре  Сегментарный или долевой  ателектаз  также  не дает  характерных  для междолевого  выпота  выпуклых  очертаний  Кроме того,  затемнение , вызванное  перисцессуральным  воспалением  или ателектазом  ,в отличие  от плеврита  имеет  неоднородную  структуру

Наибольшие  диагностические  трудности  возникают  при парамедиастинальном  осумкованном  плеврите  ,который дает  на рентгенограммах  затемнение ,широко  премыкающее  к средостению  В дифференциально-диагностическом  плане  следует  иметь в виду ателектаз  или цирроз  легкого  ,опухоли и кисты  средостения  При дифференцировании  парамедиастинального осумкованного  выпота  с ателектазом  и циррозом  особое  внимание  следует уделять  изучению  структуры  затемнения  Осумкованный  плеврит  дает  затемнение  однородной   структуры  Ателектаз  и цирроз  ,наоборот,  вызывают неоднородной  структуры  Прозрачность  соседних  отделов  легких  при ателектазе  и циррозе  обычно  повышена  за счет  компенсаторного  вздутия  легочной ткани  ,при осумкованном  плеврите — чаще  понижена вследствие  компрессии  легкого  Органы  средостения  при ателектазе и циррозе  доли обычно   смещаются  в сторону  поражения  Дифференциально-диагностическая  проблема  в недавнее  время решалась  с помощью  бронхографии  В настоящее время  этот вопрос  без труда  решает КТ  ,которая позволяет  с высокой  надежностью  оценить  структуру  затемнения  ,а главное  по коэффициенту  абсорбции  отличить  жидкость  от измененной  легочной  ткани и от солидных  патологических  образований  ,каковыми  являются  опухоли

Среди  патологических  процессов  средостения  ,которые могут  вызвать  дифференциально-диагностические  трудности,  следует  иметь  в виду  медиастинит  ,опухоли  и кисты  средостения

При медиастините  затемнение  обычно не имеет  характерных  для парамедиастинального  выпота  четких  очертаний  Вероятность  опухолей  и кист средостения  подтверждается  или отвергается  с помощью  компьютерной  или магнитно-резонансной  томографии  ,которые  с высокой  достоверностью   отражают форму ,контуры  и структуру патологического  образования

Исходы  осумкованных  плевритов  различны  Иногда  они полностью  рассасываются  и остается  лишь утолщение плевры  за счет  формирования шварт  Плевральная полость  на большем  или меньшем  протяжении  облитерируется  В ряде случаев  происходит  организация  выпота  путем  прорастания  ее соединительной  тканью  Осумковавшаяся  полость  со временем  из  однокамерной  превращается  в многокамерную  Это особенно  характерно для эмпиемы Образование  множественных  полостей ,полностью  отграниченных  друг от друга  ,затрудняет  удаление гноя  и задерживает  тем самым процесс  выздоровления  больного

Известны  трудности  дифференцирования  эмпиемы  и субплеврально  расположенных  абсцессов  ,особенно  при наличии  бронхоплевральной  фистулы  В обоих  случаях  может иметь  место горизонтальный  уровень  жидкости  с воздухом  над ним Как тот ,так и другой  процесс  может давать  симптом  двуслойности  воздух\жидкость  Принято  считать  ,что абсцесс  имеет округлую  форму  и широкий  воспалительный  вал  вокруг  гнойной  полости Эмпиема ,наоборот ,в виде  ленты  повторяет  контур  грудной полости  и имеет  тонкую стенку  Следует  также  принимать  во внимание  состояние  легочного  рисунка Вокруг  осумкованного  плеврального  мешка  обычно  определяется  зона  компрессионного  ателектаза

Следует  также  учитывать  ,что недренированнный  абсцесс  выглядит  в виде интенсивной  зоны  уплотнения  легочной  ткани, ,вызванной  массивной  воспалительной  инфильтрацией  ,в центре  которой  определяется  участок  пониженной  плотности  ,обусловленный  полостью  ,заполненной  гноем  Дренированный абсцесс  имеет вид полости  ,заполненной  воздухом  ,окруженной  широкой зоной  воспалительной  инфильтрации ,на фоне которой  часто видна  картина  воздушной  бронхографии  Сосуды  и бронхи  в легком  ,поджатом  мешком  осумкованной  жидкости, отодвигаются  в сторону  корня  легкого  ,в то время  как при абсцессе  заполненные  воздухом  бронхи  пронизывают  участок  воспалительной  инфильтрации  и обрываются  у края  полости

Наиболее  специфичным  компьютерно-томографическим  признаком  ,свидетельствующим в пользу  эмпиемы  ,является  симптом расщепления  листков  плевры После  внутривенного  введения  контрастного  вещества  париетальный и висцеральный  листки  плевры  на компьютерных  томограммах  получают  раздельное  изображение Многие  исследователи  отмечают  трудность  дифференцирования  плеврального  выпота ,локализующегося  в базальных  отделах  плевральной  полости (особенно  в заднем  отделе  реберно-диафрагмального синуса ),от асцита  Решению  этого вопроса  посвящен  ряд  работ На основании КТ предложено  несколько  дифференциально-диагностических  признаков S. Alexander  и соавт  описали  так называемый  симптом  диафрагмы ,суть  которого  заключается  в определении  локализации  жидкости по отношению  к контуру  диафрагмы  Плевральный  выпот  визуализируется по периферии  контура  диафрагмы  ,в то время  как асцит  определяется  внутри  кольца  диафрагмальной  гемисферы  На рис 12  показано  схематическое изображение  топографии  диафрагмы  и прилежащих  к ней органов

R.A. Dwyer  описал  симптом  смещения  диафрагмальной   ножки  за счет скопления  жидкости  в плевральной  полости  между  ножкой  и позвоночником (displaced  crus  sign) При асците этого  явления  не наблюдается  J.G. Teplick и соавт  описали  разницу  четкости  контуров  печени  и селезенки  при наличии  жидкости  в плевральной  и брюшной  полостях  (interface  sign)(рис 13)  Если жидкость  находится  в брюшной  полости  ,контуры  внутрибрюшных  паренхиматозных  органов  четкие  ,при плеврите  они нечеткие ,размытые  ,потому что между  паренхиматозными  органами  брюшной полости  и плевральным выпотом  находится  диафрагма  D.P. Naidich  и соавт  описали  так называемый  симптом  свободной  зоны (barearea sign)  Свободной  зоной  авторы  называют  часть  правой  доли  печени ,не покрытой  брюшиной  В этой  области печень непосредственно  прилежит  к задней  брюшной  стенке  и поэтому  жидкость в брюшной  полости  не распространяется  за печень ,что следует  учитывать  при дифференцировании  плеврального выпота  и асцита  Этот  симптом  особенно  демонстративен при локализации  жидкости  справа от венечной  связки  печени

При разграничении  поддиафрагмального  абсцесса и\или плеврального  выпота  ,по мнению  S.Alexander и соавт  ,следует учитывать несколько  общих  положений  Поскольку  диафрагма  разделяет  поддиафрагмальную  и плевральную  полости, очень важным  является  определение ее положения  по отношению к жидкости Авторами  описан  так называемый симптом  диафрагмы  (diaphragm  sign)Плевральный  выпот располагается  по периферии  периметра  диафрагмы  ,в то время  как асцит  определяется  внутри  диафрагмальной гемисферы  В силу  анатомических  особенностей  плевральной полости  ,площадь  ,занимаемая  плевральным  выпотом  ,на компьютерно-томографических  срезах  становится  меньше  в каудальном  направлении При этом  самая  нижняя  часть  плеврального  выпота  все более  смещается в заднемедиальном  направлении  Поддиафрагмальные  абсцессы  ,если они прогрессируют  в каудальном  направлении ,на серии  срезов  распространяются ближе  к печени  или к селезенке  Обнаружение  воздушного  легкого  ,окруженного  жидкостью  указывает  на внутригрудное  расположение  жидкости В то же  время  выявление  воздушного  легкого  позади  жидкости  свидетельствует  о скоплении  жидкости  под диафрагмой  Жидкость  ,окружающая  нормальные  абдоминальные  структуры  или смещающая  их ,  является  асцитом Трудности  возрастают  при прогибании  купола  диафрагмы  большим  количеством  плевральной  жидкости  -так называемой  инверсии  диафрагмы  В этом случае  контур  диафрагмы  становится  тем меньше  ,чем каудальнее  компьютерно-томографический  срез

Читать «интересные случаи в пульмонологии «

1 8 7 6 5 4 3 2

 

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser