ActionTeaser.ru - тизерная реклама

S Применение имунофана при лучевой терапии в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы

Рак молочной железы- одно из самых  распространенных  онкологических  заболеваний у женщин  Статистические данные  свидетельствуют  о неуклонном  росте  заболеваемости  и смертности  от него  во всех странах  мира

РМЖ  наиболее  распространен  в странах  Европы  (180 000  случаев  в год)  и США  (более  130 000 случаев  в год) Страны Америки  и Австралия  также  являются  постановщиками значительного  числа больных  РМЖ Исключительно  редко  болезнь  возникает  в возрастной категории  до 20 лет  ,редко до 30 ,но затем  кривая  заболеваемости  в зависимости  от возраста  резко поднимается  вверх,  снижаясь  в глубокой  менопаузе  после  наступления  70лет  Частота рака  молочной железы  увеличивается  в каждой стране  ,прибавляя  ежегодно  по 1-2% Таким образом  ,в XXI веке  мы перешагнем  рубеж 1 000 000  случаев  в год

В Саратовской области  рак молочной железы  стоит  на первом  месте в структуре онкологических  заболеваний  у женщин  В 2003 год  по области  зарегистрировано 8455  онкобольных  Совокупный  показатель  2706  на 100 000   населения  Из них количество пациентов  с локализацией  опухоли  в молочной железе  увеличилось  на 11% за последние 5 лет ;в год- на 2% по области (по РФ  на 4%) Из них  с 1-2  стадией  выявлено  74,6%;с 3-8,9%

Все это определяет  неослабевающий  интерес  к проблемам  профилактики , ранней диагностики  и ,конечно,  возможностям  совершенствования  лечебных  мероприятий

Проблема лечения рака  молочной железы  обусловлена  несколькими  факторами :это заболевание  представляет опасность  для жизни , что оправдывает  использование  самых радикальных  средств  в лечении  данной патологии  Молочная железа ,являясь  функционально  и эстетически  значимым  органом , заставляет  онкологов  задумываться  о качестве  жизни  пациенток

Течение  рака молочной железы  зависит от многих  биологических  параметров :стадия процесса ,степень дифференцировки  опухоли ,иммунологического статуса  пациентки  и др. В соответствии  с этим лечебная  тактика  должна быть  строго  индивидуальна  с учетом  целого ряда факторов ,определяющих  прогноз  заболевания

По международной  гистологической  классификации  опухолей  и опухолеподобных процессов  молочной железы  ВОЗ ,2-е изд. (Женева ,1981;русский вариант  1984) выделяют рак in situ ,протоковый  и дольковый  ,инфильтративные  формы  этих вариантов  и группу  так называемых  особых  или редких  форм РМЖ (тубулярный , папиллярный ,медуллярный ,слизистый и др.)

Широкое применение  новых методик  определения  гормонального  статуса  на всех этапах лечения  ,углубленное  изучение  биологических свойств  опухоли  ,внедрение эффективных  методов  химиогормональной  и лучевой  терапии  позволило  расширить контингент  больных раком  молочной железы  ,в качестве  хирургического  этапа лечения

В течение 70 лет  операция Холстеда  считалась  стандартом  хирургического  лечения  С  1958г начинаются  разработки  новых концепций -в частности  модифицированных радикальных  операций  по Пейти  и Дайсону  с сохранением  большой грудной мышцы Благодаря  достижениям  маммографического  скрининга  и ранней  диагностике  рака молочной железы  объем  хирургического  вмешательства  на молочной железе  сузился  до  квадрантэктомии  В немалой мере  изменение  хирургической  тактики  в сторону  сужения вмешательства  и сохранения  большей части  молочной железы  связано с более широким  восприятием  онкологами  биологической  системной  модели РМЖ  Б.Фишера  и соответственно  с отказом  от механической  «центробежной » модели  В. Холстеда  и его  предшественников  о поэтапном  распространении  РМЖ

2

В последние годы в лечении рака  молочной железы  наметилась  тенденция  к органосохранному  лечению  при начальных стадиях  этой патологии , включая  квадрантэктомию  к лимфаденэктомией  с последующим  облучением  всей молочной железы  и зон регионарного  метастазирования  Этот вид лечения  направлен  не только на надежное излечение  от рака , но и обеспечивает  высокий уровень  качества  жизни  пролеченных  пациенток

Исследования  подтверждают  ,что указанный  вид лечения  не уступает  по отдаленным результатам  (выживаемость ,безрецидивный  период) традиционному  лечению :комбинированное  или комплексное  лечение  с радикальной  мастэктомией (Поликарпова С.Б., 1995 ,Жуков В.М. ,1996 ,и др)  Хороший  косметический  и функциональный  эффект  при  органосохранных  операциях  является  преимуществом  данного вида лечения

В течение  многих лет  способы лучевого  лечения, дозы  и варианты  терапии менялись Основной задачей  оставалось  оптимизировать  лечение  и улучшить  отдаленные результаты

При существующих  методиках  облучения  определенную проблему  составляют  лучевые реакции  и повреждения  (по разным  данным  от 73 до 92%)

В МНИОИ  им.  П.А. Герцена  разработана  методика  лучевого  лечения  с применением различных  радиомодификаторов ,иммуномодуляторов  Одним из таких иммуномоделирующих  препаратов  стал имунофан ,разработанный  в НИИ  эпидемиологии Госкомсанэпиднадзора  РФ  Имунофан-синтетический препарат , представляющий  собой модифицированный  тимический  гормон  гексапептидного  строения  Механизм иммуномоделирующего  действия  имунофана  основан  на его способности  защищать  ДНК лимфоцитов  от повреждающего  действия  ионизирующего  излучения  Доклиническое  и ограниченные  клинические  испытания  препарата  имунофан  показали  его выраженное иммуномоделирующее ,детоксицирующее  и противовоспалительное  действие  ,что позволило включить этот препарат  в схемы  комбинированного  лечения больных  раком  пищевода 3-4 стадии(n=30) и раком  матки 3 стадии (n=60) в качестве  иммуностимулирующего средства  перед химиолучевым  компонентом  терапии  или во время него

Целью данной работы  было снижение  лучевой реакции  во время  лечения  у больных раком молочной железы  после операции, нормализация  иммунологического  статуса пациентки Показаниями  к дистанционной  лучевой терапии  со стороны  рака молочной железы  с использованием  имунофана  были: ожидаемая  лучевая  реакция  со стороны  мягких  тканей, исходный  иммунодефицит , наличие  лимфостаза  верхней  конечности  на стороне  поражения

Материал и методы Под наблюдением  находилось  141  пациентка  с гистологически подтвержденным диагнозом  РМЖ  1-3а стадией   Больные в возрасте  от 35 до 75 были распределены  на 2 группы  В 1-ую  группу  вошло  67 человек , получивших  ДЛТ  с иммунокоррекцией  имунофаном  Группу  сравнения  (2-ая  группа)  составили  74 пациентки  Гистологически  отмечено  преобладание  инфильтрирующего  протокового рака  (79%) Лучевая терапия  выполнялась  в адъювантном  плане  после органосохранной  операции  на молочной железе  или после  мастэктомии  по Маддену  на аппарате  «АГАТ-Р»методом классического  фракционирования  до СОД 60Гр  на молочную железу  при сохранных операциях  ,по 50Гр  на послеоперационный  рубец  после  мастэктомий  и по 40 Гр  на зоны регионарного  лимфооттока  В процессе  лечения  проводилась  иммунокоррекция  препаратом имунофан  в дозе 0,005%-1ml в\м 1 раз в три дня  N.10 с 10 дня  лучевой терапии

Для оценки  эффективности  лечения  взяты  больные группы сравнения , сопоставимой  по  возрастному  признаку , распространенности  злокачественного  процесса ,клинической характеристике  и морфологической  структуре  опухоли

1

С целью изучения  влияния  применения  имунофана  на иммунологический  статус пациенток  проводилось  исследование  иммунитета  до начала  лечения  ,в середине  ДЛТ (на СОД  около  20-25 Гр)  и через 1-2 недели  после завершения  лечения  Иммуномониторинг  осуществлялся  до лечения  ,во время ДЛТ  и в конце  лучевой  терапии

В контрольной  группе , где находились  больные  как после  оперативного  лечения  ,так и  после операции  и НПХТ ,показатели Т-лимфоцитов  снижались :27-32% и отмечалась лейкопения  (3-2,5)  х 10 9\л

Результаты Более половины женщин  до ДЛТ  имели  исходные  иммунодефицитные состояния  После проведенного лечения  в исследуемых  группах  в 58% в той или иной  степени  сохранялся  иммунодефицит  , а в контрольной  группе-73% В 1 группе  сухой  эпителиит  отмечался  у 42 пациенток  (28,14%); в контрольной  группе  эта реакция  развилась  у  68 человек (91,9%)  В 1 группе  субъективно  отмечалась  лучшая  переносимость  ДЛТ  ,меньшее нарастание  лимфостаза  верхней  конечности  на стороне  операции  и визуально  меньшая отечность  молочной железы  после органосохранных  операций  В конце лечения  у пациенток 1-ой группы  были снижены  все показатели  иммунной  защиты :Т-лимфоциты  колебались  от  34 до 40% ,В-лимфоциты 5-12% ,соотношение  Тх\Тс  приближалось  к 1.Ig:A,G пределах нормы , М-несколько снижены  При анализе состояния  иммунной  системы  в конце лечения не было  снижения  показателей защиты  , но соотношение Тх\Тс  приближалось  к нормальным показателям  Также отмечалась  лейкопения  1 ст

У пациенток  2-ой  группы  соотношение  Тх\Тс  менее 1 ,Т-лимф  26-30-35% При анализе  состояния  иммунной  системы  в конце  лечения  не был снижения  показателей  защиты  ,но соотношение  Тх\Тс  приближалось  к нормальным  показателям  Также отмечалась  лейкопения 1 ст

Выводы На основании  полученных  данных  делается  вывод  о целесообразности применения  препарата

В рандомизированном  исследовании  NSABP(National Surgical  Adjuvant  Bowel and Breast  Project) при раке молочной  железы  in situ 5-летняя  актуариальная  частота  локальных  рецидивов  оказалась  равной  20,9% в группе  (391  женщина ),в которой была  сделана  только  органосохраняющая  операция  ,и 10,4%(399 пациенток) там,где  хирургическое вмешательство  сочеталось  с послеоперационной  гамма-терапией

По результатам  НИИ  онкологии  им.проф  Н.Н. Петрова Минздрава  РФ ,Санкт-Петербург  , радиационное  воздействие  на молочную железу  ,включая  зоны  регионарного  метастазирования  или без них  ,у больных  раком  молочной железы  pNINM0 с размером опухоли  1 см  и менее  не способствует  снижению  частоты  местного  рецидивирования  В то  же время  при опухолях  более 1 см  ,но не  превышающих  2,5 см  (pT1-2N0M0),облучение приводит  к достоверному  (p<0,05) уменьшению  процента  местно-регионарных  рецидивов  и соответствующему  увеличению  безрецидивной  выживаемости

Основываясь  на результатах  рандомизированного  исследования  ,НИИ  им. Петрова составлены  методические  указания  «Органосохраняющее  лечение  ранних  стадий  инвазивного  рака  молочной железы (p P1-2NoMo) » утвержденные  Минздравом  России  в 2001 г В этом документе  рекомендуется  адъювантную  послеоперационную  лучевую терапию  назначать  при размере  опухоли  от 1 до 2,5см  в диаметре  Ее начинают  не позднее 6-8недель  с момента  выполнения  хирургического  вмешательства

Облучение  проводится  на гамма-терапевтических  аппаратах  или на линейных  ускорителях  электронов  с использованием  классического  фракционирования  (21 р Х 5 раз в  неделю )в суммарной  очаговой  дозе  на оставшуюся  молочную железу  50 Гр (25 фракций  с тангенциальных  полей)  Значительную сложность  представляет  облучение  молочных  желез  в  связи  с подвижностью  органа  и множеством  конституциональных  особенностей   Весьма жестко регламентируется  необходимость  создания  условий для  абсолютной  воспроизводимостью  в течение  всего курса  облучения  Молочная железа  облучается  с двух встречных  полей , зоны  регионарного  метастазирования — через фигурное поле (на подключично-подмышечное )  Положение больной  «лежа на спине  ,рука отведена  на  подставке и согнута  в локтевом  суставе  под углом 90 градусов» Тангенциальные  поля на молочную железу  формируются  изнутри  и снаружи  ,при этом  внутренние  углы  составляют 45-60 градусов  , наружные- 135-120 градусов  и суммарно  -около  180градусов  Верхней границей  светового  поля  является  место  прикрепления  2 ребра  к грудине , нижняя  граница проходит  на 3 см  ниже субмаммарной  складки  , внутренняя -на 5 см  кнаружи  от срединной  линии ,наружная — по передней  подмышечной  линии

Пути регионарного  метастазирования  облучаются  через прямые  фигурные  надподключично-подмышечные  поля,  при этом  положение больной  не меняется  Облучение  зон регионарного  метастазирования  проводится  с применением  формирующих  блоков  для защиты  отдельных  органов  , располагающихся  в пределах  геометрического поля ,создавая  распределение  дозы сложной  конфигурации   ,так называемое  фигурное поле   Область стыковки  фигурного поля  с тангенциальными  полями  экранируется  свинцовым  блоком  по верхнему  краю  ключицы  Топографоанатомическая  карта  поперечного  сечения  тела больной составляется  с учетом  синтопии  органов  и анатомических  структур , необходимой  для  последующего  дозиметрического  планирования  За точку  расчета  разовой  дозы  на основании молочной  железы  принимается  середина  расстояния  между точками  входа  центральных лучей  ,при этом  доза  с каждого  тангенциального  поля  составляет  1 Гр  ,суммарно -2Гр  на середину  основания  молочной железы  При расчете  дозы  на надключичные  и подмышечные лимфоузлы  учитывают  глубину  их залегания , которая составляет  для подключичных лимфотических  узлов  в среднем  3-5см  ,надключичных -2-3см  Для определения  глубины залегания  подмышечных  лимфатических  узлов  измеряют  передний размер  в области аксиллярной  ямки  и полученное  расстояние  делят  на 2  Расчет  разовой дозы  производят  на подмышечные  лимфоузлы  Облучение  парастернальных  лимфотических  узлов осуществляется  с одного  переднего поля  , захватывающего  первые 6 межреберий  на стороне поражения :верхняя  граница  на уровне  первого  межреберья  ,нижняя-место  прикрепления  6 ребра,  медиальная  граница -середина  грудины  ,ширина поля -4-5см

Автор Т.Р. Рощина

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser