ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Введение Методы исследования Рентгенография и линейная томография

Опухоли и кисты  средостения  составляют  0,5-3 %  среди новообразований  различной локализации  Согласно данным  больших серий  исследований  наиболее частыми  объемными  образованиями  средостения  являются  опухоли  вилочковой железы ,нейрогенные опухоли  и доброкачественные кисты  Существует  заметное различие  в структуре  объемных  образований  средостения  взрослых и детей  Так ,у детей  нейрогенные  и эмбриональные опухоли  ,а также  бронхо-и энтерогенные  кисты  составляют 80% всех объемных  образований средостения

Опухоли и кисты  средостения  долгое время  протекают  бессимптомно и потому  выявляются  ,как правило,  на поздних стадиях  развития ,когда они ,достигая больших размеров ,сдавливают  прилежащие  органы  Примерно у трети больных  объемные образования  средостения  выявляются  случайно  83%  случайно выявленных опухолей  средостения  доброкачественны ,а среди больных  с медиастинальными  симптомами  57% злокачественны

При злокачественных  опухолях  клинические симптомы  общего характера обычно обусловлены  интоксикацией  К ним относятся  : повышение  температуры тела ,снижение аппетита ,повышенная утомляемость  Местные  симптомы  связаны  со сдавливанием  соседних органов: боли в груди,кашель, одышка,дисфагие  ,синдром верхней  полой вены ,охриплость  голоса ,обусловленная  поражением  возвратного нерва ,парез диафрагмального нерва

Обследование  больного  с подозрением  на патологический процесс в средостении  начинается  с обзорной  рентгенографии  в двух проекциях:прямой и боковой

На обзорных рентгенограммах  наиболее частым признаком  объемного  образования   средостения  является  изменение его формы  Как известно, нормальное  средостение  на рентгенограммах  в прямой проекции  характеризуется  наличием  дуг по контурам ,образуемых  сердцем  и крупными  сосудами :справа  две дуги ,слева -четыре  По правому контуру  верхняя дуга у молодых людей  образована  верхней полой веной  , у пожилых -восходящей аортой Нижняя дуга  образована  правым предсердием  Граница между ними называется  правым  атриовазальным  ,или кардиоваскулярным  углом  Этот угол  находится  примерно на уровне  переднего конца 3 ребра или на уровне трети расстояния  от диафрагмы  до апикальной  плевры  По левому  контуру  первая дуга  образована  дугой аортой  ,вторая — легочной артерией ,третья- ушком  левого предсердия  ,четвертая  самая нижняя  дуга образована левым желудочком  На границе  перехода  сосудистого пучка  непосредственно  в само сердце ,на уровне второй  -третьей дуг по левому контуру  сердечно- сосудистого силуэта  и правого атриовазального  угла  имеется сужение сердечно-сосудистой  тени,называемое  талией сердца  Выраженность  талии имеет большое значение  в диагностике  заболеваний сердца  При митральных пороках  ,например,  когда происходит  увеличение правого желудочка  и правого предсердия ,вторая и третья  дуги  увеличиваются ,талия  вследствие  этого выбухает  ,а сердце  приобретает  характерную форму митры ,в связи с чем называется митральной

При наличии  объемного  образования  происходит  либо сглаживание  этих дуг ,либо  появление  дополнительных  выпячиваний  , на контуре  средостения  В более поздних  случаях  происходит  заметное расширение  срединной тени  и изменение  ее формы  К сожалению,  контуры  средостения  изменяются  лишь при опухолях  и кистах довольно больших  размеров  Небольшие  опухолевидные  образования ,расположенные  в глубине  средостения ,не выходят  на контуры  средостения  и не меняют  его конфигурацию

Важное диагностическое  значение  имеет обычная  линейная  томография  Причем  наиболее  информативной  является  томография  в боковой проекции ,выполненная  в сагиттальной  и парасагиттальных  плоскостях


На рентгенограммах  в боковой проекции  объемные  образования  средостения  проявляются  в виде  дополнительной тени  Важным  диагностическим  симптомом  объемных  образований  переднего средостения  ,выявляемым  на рентгенограммах  и томограммах  грудной клетки  в боковой проекции ,является  понижение  прозрачности  ретростернального  пространства

При длительном  многолетнем росте  опухоли и кисты  переднего средостения  доброкачественного  характера  независимо  от их гистологического строения ,достигая  больших размеров ,вызывают  деформацию  грудины Она истончается  и изгибается  выпуклостью  кпереди

Дифференциальная  диагностика  объемных  образований  на основании  традиционного  клинико-рентгенологического  исследования  трудна Обычные методы  рентгенологического  исследования  не дают  специфических  признаков  для дифференцирования  кист и опухолей  различного генеза -независимо  от их гистологического  строения  они имеют одинаковый коэффициент  абсорбции  рентгеновских  лучей  Поэтому  все солидные  опухоли, включая липомы ,а также кисты ,содержащие  жидкость  ,дают  на рентгенограммах изображение  одинаковой  оптической плотности  Исключение  составляют  только образования  с известковыми  включениями  Вместе с тем точная  нозологическая  и патогистологическая  оценка  новообразований  средостения  имеет большое значение

Дело прежде всего в том, что различные объемные  образования  средостения требуют  дифференцированного  подхода  к их лечению Некоторые из них ,такие как  тимолипомы ,струма ,кисты,  лимфангиомы и гемангиомы ,часто  не нуждаются  в оперативном  удалении  ,в то время  как подозрение на злокачественный процесс  требует верификации ,оценки  распространенности и принятия  радикальных мер  До появления  новых  технологических средств (компьютерной ,ультразвуковой и магнитно-резонансной  томографии)  в диагностике  опухолей  средостения  большое значение  придавалось  диагностическому  пневмомедиастинуму  В средостение  вводили газ, который ,окружая опухоль  ,давал  более или менее ясное  представление о ее форме,размерах  ,контурах ,взаимосвязи  с соседними  органами После внедрения  в клиническую практику  новых неинвазивных  средств  визуализации этот метод  повсеместно  не применяется

В дифференциальной  диагностике  опухолей  средостения  большое значение имеет их локализация  Установлены  зоны предпочтительного  расположения  различных  патологических  образований  средостения На рисунке  приведено  схематическое  изображение  типичной локализации  объемных  образований  средостения  Так,переднее средостение  является зоной  предпочтительной  локализации  внутригрудного зоба ,опухолей  вилочковой железы ,лимфом ,герминативных  опухолей ,тератоидных  образований  ,загрудинного  зоба ,целомических  кист  перикарда ,липом В заднем средостении  обычно  располагаются  невриномы  и энтерогенные  кисты  Средний отдел  среднего  и переднего   средостения (уровень бифуркации и корней легких) является зоной  предпочтительной  локализации лимфопролиферативных  процессов (лимфом,  туберкулеза ,саркоидоза) ,метастазов ,злокачественных опухолей  различной локализации  Бронхогенные и энтерогенные  кисты  локализуются  преимущественно  в переднем отделе  заднего средостения  Невриномы  обычно  располагаются в паравертебральных бороздах  Фибромы  и сосудистые  опухоли  не имеют  предпочтительной локализации

В начале  диагностического процесса  прежде всего необходимо  решить вопрос ,исходит ли опухоль  из легочной ткани  или из средостения  Для этих целей  в свое время  большое значение  придавалось  правилу Ленка Суть  его сводилась  к тому, что если  продолжить  видимые контуры  опухоли до формы круга  или овала ,то при медиастинальной  локализации  новообразования центр этой  геометрической фигуры  будет проецироваться  на средостение ,при внутрилегочной  локализации центр проецируется  на легкое Следует,однако,  учитывать ,что это правило  может быть  принято  с известными оговорками Дело в том ,что опухоли  средостения ,расположенные в паравертебральной  борозде ,проецируются  на легочную ткань  ,так как  они не могут  расти в медиальном  направлении ,встречая  препятствие со стороны позвоночника  То же самое относится  к кистам  и опухолям ,расположенным  паракардиально С другой стороны ,опухоли ,исходящие  из парамедиастинальных  отделов  легкого ,на рентгенограммах  в прямой  проекции могут проецироваться  на тень средостения Это в первую очередь  касается  передних  и задних отделов  грудной клетки ,где противоположные  легкие близко  подходят  друг к другу  ,почти соприкасаясь  между собой ,соответственно  исходящие  из этих участков  легочной ткани  патологические  образования  будут проецироваться  на силуэт  средостения Имеет определенное значение  так называемый  симптом тупых углов При экспансивно  растущих опухолях  и кистах  средостения в некоторых случаях  происходит  отодвигание  кнаружи  медиастинальной плевры ,которая ,плавно  переходя  в срединную тень ,обрузует  тупые углы  При внутрилегочных  образованиях  этот симптом  якобы  отсутствует К сожалению ,и этот признак  часто оказывается  ненадежным ,ибо злокачественные опухоли  легких вследствие  распространения  на плевру  и тем более опухоли медиастинальной плевры  часто плавно  переходят  на контур средостения

Объемные образования  средостения  в большинстве  случаев  имеют четкие ровные контуры ,внутрилегочные  образования -нечеткие  и неровные очертания  Спикулообразные  очертания  характерны  для внутрилегочных образований Если учитывать  эти критерии ,то можно в 99% случаев  точно определить принадлежность  патологического  образования  к легкому ,плевре  или средостению Следующим шагом  в диагностическом  алгоритме определение органной принадлежности объемного образования средостения  Около 10% таких образований  является различными  сосудистыми  аномалиями  Особенно большое  значение  имеет точная диагностика  аневризм аорты ,ибо неправильная  трактовка данной патологии может иметь весьма  драматические  последствия  во время  хирургического вмешательства

9

1011Рисунок Схема типичной  локализации  объемных образований  средостения  :а)солидные образования :1-ретростернальная  струма ;2-тимома ;3-тератома ,дисгерминома ;4первичная  злокачественная лимфома ;5-ретротрахеальная  струма ;6-нейрогенные  опухоли ;7-опухоли пищевода ;б-кистозные  образования ;8-кисты щитовидной железы ;9-кисты вилочковой железы ;10-кистозная  тератома ;11-мезотелиома ,лимфангиома ;12 -бронхогенная киста ;13-менингоцеле ;14-нейроэнтеральные  кисты ;15-лимфангиома ;в-жиросодержащие опухоли :16тимолипомы ;17-дермоидные кисты;18-липомы;19-липосаркома

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser