ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Неходжкинские лимфомы

Неходжкинские лимфомы (лимфосаркома ,ретикулосаркома  и пр)  встречаются  в средостении  примерно  в десять раз  реже  лимфогранулематоза Тем не менее  ,согласно  Кастеллино  и соавт  общая частота поражения  средостения  при неходжкинской  лимфоме  составляет 46%Авторы отмечают ,что при  неходжкинской  лимфоме  преимущественно  поражаются  верхние  медиастинальные  лимфатические  узлы (преваскулярные  и паратрахеальные )(74% от числа  поражений  средостения )Другой наиболее  типичной  локализацией  являются  бифуркационные  узлы (13%)По их мнению ,поражение  корневых  узлов  наблюдалось в 9% случаев ,лимфатические узлы  заднего  средостения  были поражены  в 10%Кастеллино и соавт  показали ,что у 55%  изученных  ими больных  с неходжкинскими  лимфомами  данные  рентгенографии  и КТ  были отрицательными В 36% случаев  рентгенография  и КТ  дали положительные  результаты ,но КТ  позволила  дать более  четкое представление  о распространенности процесса  в средостении  У 9% больных  изменения  средостения  были  выявлены только при КТ

По данным литературы ,нелимфогранулематозные  лимфомы  отличаются от лимфогранулематозных  быстрым  инфильтративным  ростом ,преобладанием  гематогенного   метастазирования  над лимфогенным ,вследствие чего при неходжкинскских  лимфомах  не наблюдается  последовательного вовлечения  различных групп  лимфатических узлов ,как это бывает  при лимфогранулематозе ,напротив ,отмечается довольно быстрое  поражение  отдельных органов  и систем ,реже наблюдается увеличение  периферических лимфатических узлов  и не столь часто отмечаются  изменения  белой крови .При лимфосаркоме  лимфатические  узлы ,резко  увеличиваясь  и спаиваясь между собой  образуют  пакеты ,которые  сдавливают  и прорастают  соседние органы При неходжкинских  лимфомах  процесс  в средостении  имеет большую распространенность  и пораженные  группы  лимфатических узлов не имеют четких очертаний  При лимфосаркоме  чаще ,чем при  лимфогранулематозе ,отмечается  поражение  переднего  средостения  и вовлечение в процесс  вилочковой  железы   Поражение  внутригрудных  лимфатических узлов  при лимфосаркоме  чаще, чем  при лимфогранулематозе ,сопровождается  компрессионным  синдромом  При лимфосаркоме  часто наблюдается  сдавливание  трахеи  и сосудистого  пучка ,вследствие  чего развиваются компрессионный  синдром,синдром  верхней  полой вены  и дыхательная недостаточность  в виде одышки  ,затрудненного  дыхания  ,цианоза  и акроцианоза  В исследовании  Гординой  и соавт  поражение  внутригрудных лимфатических узлов  лимфосаркомой  сопровождалось  компрессионным синдромом  у 73,2% ,при этом  у 33,8% детей  наблюдался  синдром  верхней  полой вены

Опухолевый  процесс  при злокачественных  лимфомах  часто из лимфатических узлов  распространяется  на легкое  При этом формируется  картина, сходная  с первичным  раком

По данным  разных авторов  вовлечение  легких  при неходжкинских  лимфомах  составляет  4-13%

Изолированные  поражения  легких  при лимфогранулематозе  встречаются редко  По данным  Филли  и соавт  у первичных  нелеченых  больных  лимфогранулематозом  поражение  легких  встречается  в 0,5-11,6% случаев По мнению Кастеллино  и соавт  поражение  легких при  лимфогранулематозе находят в 8% случаев ,причем  в большинстве  случаев  поражение легких  выявляется  на обычных  рентгенограммах ,хотя  протяженность  поражения  лучше  оценивается  при КТ  По данным  Беркмана  и соавт  ,поражение легких  при лимфоме  Ходжкина  встречается  в 38% случаев  ,а при  неходжкинской  лимфоме -в 24% Авторы  различают  четко очерченные  формы поражения  легких  при лимфомах :узловую бронхо-сосудисто-лимфангитическую  и альвеолярно-пневмоническую  Ловягин  и соавт  у 4% первичных  больных  лимфомой  Ходжкина  наблюдали  диссеминированную  форму  лимфогранулематоза  легких  Среди больных  с первично  выявленной лимфомой  Ходжкина  поражение  легких  неизменно  сочетается  с медиастинальной  лимфадеанопатией ,причем  часто  обнаруживается в далеко зашедшей  стадии заболевания

Прямое  распространение лимфомы  из средостения  в легкие  или грудную  стенку  происходит  обычно при  значительном  увеличении  лимфатических узлов  средостения  Обе лимфомы (ходжкинская  и  неходжкинская )имеют  два главных пути  распространения  процесса  из средостения  Процесс  может распространяться  из средостения  по лимфотическим  путям по  ходу бронхов  Опухоль  может прорастать  из переднего и заднего средостения ,на экстраплевральные  мягкие ткани  грудной стенки  и перикард  Пилепик  и соавт  обнаружили  эту форму  распространения  процесса у 50% больных  с медиастинальной  лимфомой


Филли  и соавт  считают  ,что в отличие  от лимфогранулематоза  неходжкинская  лимфома  может распространяться  на легкие  при неувеличенных  корневых  и медиастинальных  лимфатических  узлах  На рисунке  показано распространение  ходжкинской  лимфомы на легкие  в виде  лимфангита

По данным  Гординой  и соавт  ,Филли  и соавт ,Кастелино  и соавт ,у 5,5-13% больных  лимфагранулематозом  и 10-20% больных  неходжкинской  лимфомой  наблюдается  плевральный  выпот  По мнению  Брекмана  и соавт  ,превральный выпот  при лимфомах  встречается в 16% случаев  Шаффер  и соавт  приводят  более высокую  частоту  плеврального  выпота  при лимфогранулематозе -у 33%,а выпот  в перикарде ,по их данным ,встречается  в 32% случаев  Выпот может быть  экссудативным  или хилезным  Выпот ,вероятнее всего,  развивается  вследствие  затруднения  лимфатического  или венозного  оттока ,но его причиной  может быть непосредственное  распространение  опухоли  на плевру  Во всяком случае ,выпот часто  полностью  рассасывается  после успешного лечения  основного заболевания  Хилоторакс  более характерен  для неходжкинских  лимфом  Поражение  перикарда  ,по данным  Кастеллино  и соавт  наблюдается  примерно в 5-8%случаев На рисунке  приведено  одно из наших  наблюдений  злокачественной  лимфомы ,осложненной  плевритом

Оценка стадии  заболевания  имеет большое значение  ,поскольку  от этого зависит выбор  рациональной  лечебной тактики  Как указывает  Хоп при 1 и2 стадиях  лимфогранулематоза  применяется  лучевая терапия ;в 3 и 4 стадиях  болезни -сочетанное  лучевого  лечение  и химиотерапия  или только  химиотерапия

Курабельность  больных  лимфомой Ходжкина  у взрослых  составляет от 75 до 80 %,а у детей -95%Томас и соавт  при наблюдении  больных  с медиастинальными поражениями  при лимфоме Ходжкина 1-2 стадии  в ранний период  после лучевой терапии  на компьютерных томограммах  обнаружили  кистозную  дегенерацию  в остаточном  послеопухолевым  массиве  Более  продолжительное  наблюдение  показало постепенную  заметную  или незначительную регрессию  остаточной  массы На поздних  стадиях  у части  больных отмечено  обызвествление  остаточной массы Ни в одном случае  из наблюдаемых  авторами  14 больных не было  отмечено  рецидива  Отсюда авторы  делают выводы  о том ,что дополнительная  высокотоксичная химиотерапия на ранних стадиях  заболевания  нецелесообразна

Хоппе ,Норт и соавт  полагают  ,что курабельность  больных лимфомой  Ходжкина  составляет  66-78% для всех стадий  ,причем отмечена  прямая  зависимость  между стадией  и прогнозом  заболевания Пятилетняя  выживаемость  больных  с 1 и 2  стадиями  болезни Ходжкина без поражения  средостения  составляет 98% ,с поражением -88% ,больных с3 стадией  болезни  Ходжкина -60%,с медиастинальным поражением и 74% без него  Ильин  и соавт  в группе  изученных  ими  больных с медиастинальной  формой  лимфомы  Ходжкина  2 стадии  после лучевой терапии  отметили  десятилетнюю  выживаемость в 89,1 и 92,8% случаев

Выживаемость  больных  лимфомами  ,особенно  при лимфоме  Ходжкина ,прямо связана  с ранним  и адекватным  лечением  Лучевая  терапия применяется  при локальном  проявлении  заболевания  При диссеминированных  процессах  требуется  сочетанное  химио-и лучевое   лечение

Таким образом ,на основании  вышеизложенного  можно сделать  важный вывод о том ,что все больные  лимфомой  Ходжкина  должны  подвергаться КТ грудной клетки  вне зависимости  от наличия  или отсутствия  изменений на рентгенограммах ,ибо,  как свидетельствуют  исследования  Хоппера и соавт ,Норта и соавт, Салонена  и соавт, после проведения  КТ в 40%случаев обнаруживаются  дополнительные  находки ,которые в 20% случаев дают основания  изменить  стадию  заболевания ,а в 25%-изменить лечебную тактику

Трудности  в трактовке  рентгенологической   картины  возрастают  после проведенной  лучевой  и химиотерапии ,когда развивается  выраженный  фиброз  органов  и тканей  средостения ,плевры ,перикарда и легочной  ткани Особые  трудности  для оценки  эффективности  проведенного  лечения  составляет  остаточный   массив тканей ,возникающий   в зоне  облучения По данным  Госсота  и соавт  остаточный  массив  после лечения  ходжкинской  и неходжкинской  лимфом  наблюдается в 20% случаев  Авторы  считают ,что сцинтиграфия  с помощью  галия  и позитронная  эмиссионная  томография  позволяют  правильно  оценить  образовавшуюся  псевдоопухоль ,однако  в ряде случаев ,по их мнению ,требуется  торакоскопическая  биопсия Капва  и соавт  на большом материале  ,охватывающем  385пациентов  с поражением  средостения  при болезни  Ходжкина  ,подвергнутых лучевому лечению  в госпитале «La Sapienza»(Рим,Италия ),у 96 (25%) обнаружили  остаточные  массы  Авторы применили  КТ и сцинтиграфию  с галлием -67 с системой  SPECT или без нее  Исследования  показали  высокую эффективность  применяемых  методов  при оценке  характера  процесса в зоне  бывшего  поражения

Ряд исследователей  в диагностике  и прогнозировании  течения  лимфом придают  большое значение  магнитно-резонансной  томографии  По мнению  Нимана и соавт  и других  исследователей  ,это  исследование полезно для оценки  медиастинальной  лимфомы  как до ,так и после  проведенного лечения  Рядом  исследований  показано   ,что интенсивность  сигнала времени  релаксации Т1 и Т 2 при лимфоме  такая же ,  как и при других  злокачественных  процессах ,но она  отличаются  от таковых  при  непораженных  лимфатических  узлах  Исследования  показали ,что интенсивность  сигнала  у лимфомы  ниже ,чем у жира ,на Т1- Т2-взвешенных  изображениях  ,но иногда  дает высокую  интенсивность сигнал на Т2-взвешенных  изображениях  По мнению авторов ,сатурация жира  позволяет  лучше оценить  протяженность  лимфаденопатий  и экстранодальное  распространение  лимфоидного  процесса  из средостения  экстраплеврально  в грудную  стенку  Исследования  показывают ,что лимфомы  дают гетерогенный  сигнал  на Т2-взвешенных  изображениях  при магнитно-резонансной  томографии


Исследования  показали ,что средние  значения  сигнала  Т2 при  магнитно-резонансной  томографии  с использованием  гадолиния  значительно  ниже  в остаточных  массивах  тканей  после  лечения  по сравнению  с таковыми  до лечения  Однако  высота  сигнала  снова  повышается  при рецидивах

Относительно  оценки  степени  злокачественности  лимфом  пока нет единого мнения  По мнению Нумана и соавт  высокозлокачественная  неходжкинская  лимфома  имеет  неоднородные  зоны  высокой и низкой  интенсивности   сигнала ,отражающие  участки  фиброза  и некроза  Рен и соавт  с помощью  магнитно- резонансной  томографии показали ,что неходжкинские  лимфомы  высокой  степени  злокачественности чаще (63%) имеют  неоднородную  структуру ,в то время  как лимфомы  низкой  степени  злокачественности  почти во всех  случаях  давали  однородный интенсивный  сигнал В то же время  Негенданк  и соавт не нашли  различия  на магнитно-резонансных  изображениях в лимфомах  высокой  и низкой  степени злокачественности  Авторы отметили ,что в среднем  лимфомы  по сравнению  с жиром  давали  более низкий сигнал  и несколько  повышенный по сравнению  с мышцами на Т1-взвешенном  изображении ,но изоинтенсивный   к жиру и гипоинтенсивный  по отношению к мышцам  в Т2-взвешенном  изображении  Неходжкинские  лимфомы разной степени  злокачественности имели  одинаковые  характеристики

Важной  проблемой  клинической онкологии  является  диагностика  рецидивов  злокачественных  опухолей  Рецидивная  внутригрудная  лимфома Ходжкина  не всегда  возникает  в первоначальных  областях  По мнению Норта и соавт  только  в 5-20% случаев  рецидив  лимфомы  обнаруживается  в исходных  местах  В связи  с этим  при динамическом  наблюдении  больных  лимфомой  Ходжкина  после  проведенного  лечения  постоянно возникает  проблема  оценки  степени  инволюции  и рецидирования конгломератов  увеличенных  лимфатических  узлов  средостения  Как было указано  выше, остаточные  массы  определяются  у 50% пролеченных  больных  Большинство  этих конгломератов  не содержит  злокачественные  клетки Тем не менее  возможность  рецидива  в два раза выше  у больных  с остаточными  массами ,нежели  у больных  с отсутствием  таковых На рисунке  представлена  компьютерная  томограмма  больной  с остаточной  массой  после химиолучевого  лечения  по поводу  злокачественной  лимфомы

Исследования показали ,что после  лечения  лимфом  всегда  отмечается  снижение  интенсивности сигнала на Т2-взвешенных  изображениях  Последующая  химиотерапия  или лучевая  терапия  приводит  к стабилизации  размеров  масс от 2 до 3 мес  Увеличение  размеров  остаточного  массива  может быть  подозрительно  на рецидив  заболевания  Полагают ,что после  проведенного  лечения  устойчивый  высокий  сигнал  или повышение  интенсивности  сигнала на Т2-взвешенных  изображениях  может свидетельствовать  о рецидиве  заболевания

Несмотря  на большие  возможности  современных  лучевых методов  в диагностике  злокачественных лимфом ,все же окончательное  суждение  относительно  выбора  рационального  метода  лечения  должно  основываться на данных  морфологического  исследования  В связи с этим  при подозрении  на злокачественную  лимфому  средостения  необходима  морфологическая верификация  диагноза

Оценка  состояния  лимфатических  узлов  имеет большое  значение при установлении  стадии  рака легкого  В решении этого вопроса  важную роль играет КТ  Точность  этого метода  в оценке  состояния  лимфатических  узлов средостения  составляет  более 80%,причем  нередко  обнаруживаются  метастазы даже в неувеличенных  лимфатических узлах

2

Заключение

В главе  рассматривается  современное  состояние  лучевой  диагностики  объемных  образований  средостения  Представлены  общие  принципы  диагностики ,описана  общая семиотика ,показаны  возможности  традиционных и современных  высокотехнологичных методов ,таких как  ультразвуковая компьютерная  и магнитно-резонансная  томография  Особое место  отводится  роли  компьютерной  томографии в изучении  органных  и неорганных  доброкачественных  и злокачественных  опухолей  Компьютерная  томография  благодаря  способности  денситометрической  оценки  оптической  плотности  объемных  образований ,а также различной  способности  накапливать контрастное вещество   позволяет  во многих случаях  говорить  об их органной и тканевой  принадлежности  Автор считает ,что с появлением  компьютерной  томографии  и ультразвукового  исследования  отпала  необходимость в использовании  ранее широко  применявшегося  инвазивного  метода ,такого как  диагностический  пневмомедиастинум  Детально  рассмотрена дифференциальная  диагностика  солидных  и кистозных  доброкачественных и злокачественных  образований  в их типичном  и атипичном  проявлениях

В главе  показано  сходство  и различие  ходжкинских  и  неходжкинских лимфом  в рентгенологическом  изображении  Обсуждаются  особенности  рентгенологической  картины  лимфом  на разных  стадиях  развития  Представлены  темпы  регрессии  лимфопролиферативных  процессов  под влиянием  лучевой и химиотерапии  ,а также  трудности  диагностики  рецидивов лимфом  в остаточном  массиве  измененных  тканей  Обсуждается  роль магнитно-резонансной  томографии  в диагностике  лимфом  и особенно  ее возможности  в оценке  степени  злокачественности

Описан новый , не отмеченный  ранее  симптом ,характерный  для медленно растущих  доброкачественных  опухолей  и кист  переднего  средостения -дугообразное  искривление  и истончение  грудины  за счет  хронического давления  объемным  образованиям

Описаны  практически  все наиболее  часто  встречающиеся  нозологические формы ,имеющие наибольшее  клиническое значение

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser