ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Диагностика грыж диафрагмы

Клинически  очень трудно  распознать  грыжи  диафрагмы ,чем и объясняется  чрезвычайная  редкость  прижизненной  диагностики их в дорентгеновскую  эру

Рентгенологическое  исследование  чрезвычайно  расширило  диагностические возможности  грыж  диафрагмы  Можно сказать  , что в настоящее время не ставят  диагноза   грыжи диафрагмы  без рентгеновского  исследования

Однако  и при рентгенологическом  исследовании  встречаются  большие затруднения  в правильном  распознавании  грыж  диафрагмы  Особенно это  относится  к травматическим  грыжам  в остром  периоде  ,когда, наряду  с  грыжевыми  смещениями  внутренностей  ,имеются  значительные кровоизлияния -гемоторакс  ,гемопневмоторакс

Очень трудна  диагностика  при ущемлении  диафрагмальной грыжи  — тяжелые клинические  проявления  ущемления  идут под диагнозом  острого живота

Как при острой  травматической  грыже  ,так и при  явлениях  ущемления  тяжелая  клиническая  картина  исключает  проведение  детальных исследований  с контрастированием  ,что в ряде случаев  способствует  правильному  распознаванию изменений

Но иногда  трудно распознать  грыжу  диафрагмы  и в хронических случаях  ущемления  , о чем говорят  частые ошибки

Рентгенодиагностика  диафрагмальных  грыж  основывается  на многих  рентгеновских  признаках , которые можно  распределить  на прямые и косвенные  ,или функциональные

К прямым  признакам  относятся такие  ,при которых  определяются тени  перемещенных  органов  брюшной полости  за пределами  контура  купола диафрагмы


Большое значение  в диагностике  грыж  имеет определение  характерных признаков  таких органов- рельефа  слизистой  желудка , гаустрации

Рентгенодиагностика  грыжи основывается  главным образом  на обнаружении  в грудной полости  отделов  желудочно-кишечного тракта  Однако нужно помнить ,что содержимое грыжи  может состоять  и из других органов , например,  селезенки ,почки

Весьма трудно  рентгенологически  определить  грыжевые  ворота -дефект  в диафрагме , контур  диафрагмы  ,даже при  сравнительно  небольших  отверстиях  ,так как  выпяченные  органы  затеняют  ровный  обычно  контур  купола

При рентгеноскопии  обычно определяется  затенение  в нижней 1\2-2\3  грудной клетки  ,иногда принимаемое за затенение  плевритическое  Нам известны случаи  таких затенений , при которых  с  диагностической целью  производились  пункции  грудной стенки  , дававшие  прозрачную  жидкость -желудочный сок

Но часто на фоне  светлого легочного поля  отчетливо  представляются  тени  переместившихся  частей органов  , содержащих  газ и жидкость  Пограничный  контур  выпяченных  органов  чаще  полицикличен -в виде  нескольких дуг

Выпяченные  органы  занимают  большей частью  половину  легочного поля , хотя нередко  наблюдаются  грыжи , занимающие  почти все поле  до  уровня  ключицы

Рентгеновская  картина  грыжевого  выпячивания  изменчива  ,что  объясняется  различным  наполнением  выпавших  частей  желудочно-кишечного  тракта  газом , жидкостью  , неодинаковым  смещением  отдельных  частей их  Эта изменчивость  картины  при исследовании  в разное время является весьма  характерным  признаком для грыжи

Но наиболее  достоверные  признаки  грыж  получаются  при контрастном  исследовании  с приемом  бариевой массы  внутрь  или при  заполнении ею  толстой кишки  путем  клизмы

Выполненные  части  желудочно-кишечного тракта  дают  отчетливую картину  содержимого  грыжи , степени  перемещений  , локализации

Однако  в ряде  случаев  встречаются  чрезвычайные  трудности  при   дифференциации  между грыжей  и релаксацией  диафрагмы  Достоверная диагностика  грыжи  имеет  большое  практическое  значение -угроза ущемления , кровотечения  ,у женщин- невозможность  родов  Необходимость оперативного  вмешательства  при грыже  должна основываться  на точном  распознавании  изменений

Очень часто  в практике  грыжи  диафрагмы  идут под диагнозом  релаксаций  ,а последние  , наоборот, -под диагнозом  грыж  Однако  тактика лечащего  врача  при грыже  и при  релаксации  диаметрально  противоположна :при грыже  активная  (наблюдение , режим, предостерегающий от ущемлений и других осложнений  , обсуждение  вопроса  об оперативном вмешательстве ,у женщин -прерывание  беременности ),при релаксации же пассивная , не нарушающая  существенно  обычного  порядка жизни

Рентгеновская  картина  при релаксации  определяется :1) высоким стоянием  купола  диафрагмы ,2)  равномерным  сводчатым  контуром, 3) изменением  экскурсий  при дыхании  вследствие  гипоплазии  мускулатуры  Однако такая картина  часто может  наблюдаться  и при грыжах

Существует  много разных симптомов , способствующих  дифференциации  между грыжей и релаксацией  Главнейшие из них:

1 Симптом  открытых  углов Перемещенные  в грудную полость  внутренности  имеют  пограничную  линию -верхний  контур-в виде  отдельных  пересекающихся  дуг,  образующих  открытые  кверху  углы Тени  этих открытых  углов  наблюдаются  при ложных грыжах  Но этот признак  не всегда  бывает достоверным -он может наблюдаться  и при релаксации  ,когда  истонченный  купол  вследствие  спаяния  плотно  прилегает  к выпяченным  органам

2 Симптом  постоянства  рентгеновской  картины Известно ,что рентгеновская картина  при грыжах  весьма  изменчива  вследствие  неодинакового  наполнения  частей желудочно-кишечного тракта  ,жидкостью  ,переменчивого  выпячивания  органов  ,изменений  при перемене  положения  При релаксации  же рентгеновская  картина более  или менее  стабильна , одинакова  при исследованиях  в разное  время Но и этот  признак  не всегда  помогает  дифференциации : при образовании сращений  перемещенные  органы также  сохраняют  постоянство  положения


3 Симптом  парадоксального  движения  купола диафрагмы При глубоком  вдохе  тени грыжевого  выпячивания  смещаются  кверху  , а диафрагма -книзу,  при релаксации  же тени  диафрагмы  и внутренностей  смещаются  книзу  Этот признак  действителен  при  грыжах  без сращений  При наличии  сращений  выпяченные  органы  ,будучи  фиксированы ,будут смещаться  книзу  вместе  с диафрагмой  Кроме того,  при релаксации  ,обусловленной  резким  понижением  тонуса ,часто  наблюдаются  парадоксальные  движения

Парадоксальные  движения  получаются  и при опыте  Мюллера -при глубоком  вдохе  с закрытой  голосовой  щелью При этом  происходит  расширение  грудной клетки , увеличение  отрицательного  давления — нормальный  купол  диафрагмы  смещается  вниз,  пораженный — вверх

4 Симптом  экспираторного  ускорения  движения купола  диафрагмы При выдохе  после  глубокого  вдоха  пораженный  купол  диафрагмы  поднимается  кверху  скорее,  чем здоровый  Это  объясняется  понижением  тонуса  мышц  купола  и вследствие  этого  более быстрым  следованием  за ретракцией  легкого  Этот симптом  наблюдается при релаксации

5 Симптом  блокады  пищевода При глубоком  вдохе  во время  прохождения  контрастной  массы  по пищеводу  диафрагма  суживает пищеводное  отверстие  ,и пассаж  бария  по пищеводу  мгновенно  прекращается  Этот симптом  известен  всем рентгенологам  Он наблюдается  при  релаксации  и отсутствует  при грыжах

6 Симптом расположения  контрастной  массы Л.В. Фунштейн  рекомендует  учитывать  расположение  контрастной  массы  при положении  больного  с приподнятым  тазом (по Тренделенбургу );при грыжах  контрастная масса  располагается  по всей  ширине  пограничной  линии

7 Симптом  смещения  тени  грыжевого  выпячивания Недавно  Я.А. Криштальская  описала симптом  ,служащий  для дифференциации  релаксации  и грыжи  Он состоит в том  ,что выпавшие  в  грудную полость  внутренности  при положении  больного  с приподнятым тазом (на 30 см)  силой  тяжести  перемещаются  на 2-3  межреберных промежутка  по направлению  к ключице  При релаксации  же вследствие сохранения  целости  купола  такого  перемещения  не наблюдается  Купол диафрагмы  в горизонтальном  положении  остается  на той же высоте  ,как и при вертикальном

Кроме приведенных  симптомов  ,имеются  и другие  ,но они  не имеют большого  клинического  значения  ,так как являются  или мало доказательными  ,или слишком  сложными  , например , обнаружение  перистальтики  желудка , легочного рисунка  на фоне  газового  пузыря  ,применение кимографии , пневмоперитонеума , откачивания  воздуха  и жидкости  из желудка , раздувание  желудка  газом  и измерение  давления  в нем,  введение зонда и т.д.

Применение  пневмоперитонеума  может давать  отчетливые  достоверные  признаки  грыжи — появление  пневмоторакса  Но это возможно  при ложных  грыжах ,при отсутствии  сращений  ,препятствующих  проникновению воздуха  в грудную полость  Применение  пневмоперитонеума  сложно и небезопасно

Дифференцировать  диафрагмальные  грыжи  следует  и с другими  заболеваниями , например ,  с плевральными  швартами  ,спонтанным  пневмотораксом , пневмофиброзом  Ошибки  происходят  вследствие  недоучета данных  клиники , дефектного  рентгенологического  исследования ,поспешного  и необоснованного  применения  хирургических  манипуляций  -пункций  ,которые могут  вызвать  роковые  осложнения

 

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser