ActionTeaser.ru - тизерная реклама

Развитие туберкулеза легких у взрослого Туберкулез периода реинфекции

Инфильтративный   туберкулез  легких Туберкулез легких  ,развивающийся  у взрослого  ,является  следствием  или  первичного заражения,или когда-то  перенесенной  первичной  инфекции  ,или вновь  возникшего  заражения —  суперинфекции

Хмельницкий  различает :1) первичный  туберкулез  ,развивающийся  из первичного  заражения  и его метастазирований ;2) вторичный- органный ,развивающийся  из заглохших  гематогенных  метастазирований ,происходящих  из первичного  комплекса ;3)реинфекционный  туберкулез ,развивающийся  вновь ,от нового  экзогенного  заражения ,после стерилизации организма  от первичной  инфекции

Первичный  комплекс  в большинстве  случаев  протекает  благоприятно Он претерпевает  ряд изменений  вплоть  до обызвествления  легочного очага  и пораженных  лимфатических  узлов  Как последствия первичной  инфекции  часто  остаются   мелкие единичные очаги  в верхних отделах  легких (очаги Симона)  или в области  бывшей  инфильтрации  и лимфангоита ,перибронхита (аппозиционные  очажки )Однако  при неблагоприятных   условиях  они могут  обостряться  ,давать вспышки   и становиться  источником  развития   туберкулеза  у взрослых

Такое  развитие  туберкулеза  легких  называется  развитием  по типу реинфекции эндогенного  происхождения

В ряде случаев  туберкулез  легких  развивается  из очагов  ,возникших вследствие  суперинфекции ,по типу реинфекции  экзогенного происхождения или вследствие  свежего  аэрогенного заражения

Возникшие  в легких  специфические  морфологические  изменения  принимают  самую разнообразную  форму  в зависимости  от общего  состояния организма ,особенностей  анатомических  условий (например, прорыв  в сосуд  и  гематогенное  рассеивание ),иммунобиологического  состояния,вирулентности  инфекции и пр Они могут  развиваться  или в прогрессирующем  направлении -с явлениями  инфильтрации  ,казеоза ,распада и последующего  каналикулярного  или гематогенного  распространения ,или  в регрессирующем -с явлениями  фибротизации ,рубцевания ,обызвествления и даже  рассасывания

В прогрессирующем  развитии  туберкулеза легких  большую роль играют  инфильтративные  изменения

Рентгенологическое  определение  «инфильтрат»  означает  теневое  образование  в легочной  паренхиме ,происходящее  от многих  причин:от воспалительного процесса ,десквамативной  пневмонии ,неспецифического  мелкоклеточного  пропитывания  легочной  ткани  ,лимфостаза  и пр

Под туберкулезным  инфильтратом понимают  развитие пневмонического  воспаления  в легочной ткани  вокруг  вновь  образовавшегося свежего  туберкулезного  очага  или вокруг  старых  специфических изменений :старых очагов,специфических  рубцовых  уплотнений и пр

Патогенез  инфильтрата  различен  Вначале  его рассматривали  как новое свежее  образование  в интактном  ,здоровом  легком ,возникшее вследствие  аэрогенной  инфекции ,как «интрапульмональную  ограниченную перифокально  воспалительную инфильтрацию ,которую можно  рассматривать  как реакцию  на образование  свежих  туберкулезных  очагов в интактной  до того ткани»(Редекер)  Такой инфильтрат  назывался  ранним в отличие  от позднего  инфильтрата ,развивающегося  на почве  старых  специфических изменений

Однако вскоре  накопились  наблюдения,доказывающие  развитие  инфильтрата  на почве  старых  очагов  и рубцовых  изменений ,на почве бронхогенных  и гематогенных  метастазирований

В настоящее время  считается  доказанным ,что инфильтрат  является фазой  в развитии  туберкулезного процесса  Рубинштейн  считает ,что  туберкулезный инфильтрат  имеет  два  основных корня:старые  туберкулезные  изменения (гематогенные  высыпания ,реинфекты ,индуративные изменения )и свежие  очаги  ,возникшие  в интактном  легком

Появление  туберкулезного  инфильтрата  указывает  на изменение реактивности  организма ,на остро  повышенную  чувствительность  легочной ткани  к туберкулезной  инфекции ,что является  критическим  моментом в течении  процесса

По рентгеновской  картине  различают  следующие типы  инфильтратов :бронхолобулярный ,облаковидный ,округлый ,долевой  и краевой (лобиты и перисциссуриты )и инфильтрирования

Бронхолобулярный  инфильтрат -это бронхопульмональные  очаги ,которые вследствие  перифокальных  реактивных  изменений  утрачивают  обособленность  и представляются  диффузным  локальным  затенением  На фоне  затенения  нередко можно  различать  просветы бронхов ,вследствие  чего затенение  представляется в виде  конгломерата крупных очагов

Прозоров  считает  ,что эти очаги  возникают  вследствие  экзогенной  суперинфекции  При выраженной  перифокальной  реакции  появляется картина  типичного  раннего  инфильтрата

В большинстве  случаев  такие инфильтраты  локализуются  в подключичных  зонах

Облаковидный инфильтрат -более обширное  затенение пневмонического  характера ,возникшее  вследствие  слияния  многих  бронхопульмональных  очагов

Округлый инфильтрат -круглое теневое  образование  диаметром  в 3-5  см ,более плотное  ,четко  отграничивающееся  от окружающей здоровой  легочной  ткани  На фоне  инфильтративного  затенения иногда можно  различать  более  плотные  включения  и просветы  бронхов

Инфильтративные  затенения главным образом  локализуются  в верхних  отделах  легких -на 2-3 ребре  ,они мало  интенсивны по плотности  ,не покрывают  теней ребер ,нечетко  очерчены  В их картине  типичным является  наличие  воспалительной  дорожки -тени перибронхиальных  и периваскулярных  уплотнений ,соединяющей  их с корнем  легкого  Эта дорожка  возникает в период  острых  воспалительных изменений  и исчезает ,вернее,становится  менее заметной ,при спаде последних

Долевые  и краевые  инфильтраты (лобиты  и перисциссуриты) -инфильтративные  затенения ,распространающиеся  на значительные  участки  легочной  паренхимы  ,на всю  долю ,краевой  участок доли  Они возникают  вследствие  выраженной  перифокальной  реакции вокруг  разбросанных  очагов  Локализация  инфильтраций  у межлобарных краев долей (перисциссуриты )является  характерной  для туберкулезного процесса При туберкулезных  инфильтрациях  часто наблюдается  реакция со стороны  плевры

Рентгеновская  картина  лобитов  и перисциссуритов  мало отличается от таковой  при неспецифической  пневмонии  Правильный диагноз  устанавливают  путем динамического наблюдения

Инфильтрирования— воспалительные изменения  ,наблюдающиеся  в прикорневых  зонах  в связи  с туберкулезными  бронхаденитами  Эти инфильтративные  процессы  встречаются  большей частью  у детей ;  они распространяются  на значительные  участки легкого   ,за среднюю  по вертикали  зону и латеральнее  ,и представляются  нередко  как долевые инфильтрации  Часто они имеют форму  треугольника ,обращенного острием  кнаружи ,и широким  основанием-к корню легкого

От инфильтративного  процесса ,распространяющегося  на целую долю ,лобита, следует отличать  так называемую  творожистую пневмонию Это массивное  долевое  уплотнение  ,представляемое  сливающимися  крупными бронхопульмональными  очагами  Часто затенение доли бывает  весьма  интенсивным  и диффузным

Рентгеновская  картина  при творожистой  пневмонии  ничем  не отличается  от таковой при  неспецифическом  лобите ,при крупозной  пневмонии  Динамические  наблюдения  обнаруживают  ,однако,  характерные признаки  специфического  процесса -наличие очагов  распада ,обсеменения -аспирационные метастазы

Клиническая картина  при творожистой  пневмонии   тяжелее,  чем при лобитах  и  инфильтрированиях

Туберкулезные   инфильтраты большей частью  развиваются  при наличии  ничтожных  субъективных  и объективных  данных Клинические симптомы -слабость ,субфебрильная  температура ,утомляемость -нередко бывают  слабо выражены ,не ощутительны ,физикальные  явления  скудны  Перкуторные  и аускультативные  данные  нередко  бывают  отрицательными  даже при  наличии выраженных клинических  симптомов  Поэтому в диагностике  инфильтративных  туберкулезных  процессов  рентгенологическое  исследование  занимает  ведущее место

По данным  Помельцова  ,туберкулезные  инфильтраты  в 50% протекают  неблагоприятно -с распадом ,быстрым  образованием  полостей ,появлением  дочерних  инфильтратов  и других  метастазирований

При своевременном  распознавании  и применении  соответствующего лечения  наблюдаются  благоприятные  исходы  Инфильтраты  рассасываются ,на месте  их возникают  индуративные  изменения  (фиброзные  поля),в которых ,однако,  в будущем  могут возникать  обострения  в виде вторичных  инфильтратов

Каким образом  возникают  инфильтраты  и идет  последующее  прогрессивное  развитие  туберкулеза  легких  из старых,  обызвествленных очагов ?

Инфильтраты  из старых  обызвествленных  очагов  возникают  путем обострения -экзацербации ,появления  перифокальных  воспалительных изменений  вокруг них  Прозоров  в этом  обострении  различает  три фазы  Первая фаза -фаза  коллатеральной  гиперемии  Вокруг старого очага  возникает  нежная тень  с нечеткой  границей  ,старый очаг  утрачивает  плотность  и постепенно  уменьшается  вследствие  потери  извести и рассасывания  Эта фаза  продолжается  не более  3 недель  Помельцов наблюдал  рассасывание  очаги  реинфекта  и в более  короткий срок

Патологоанатомические  изменения   в данной фазе  заключаются в гиперемии  и отеке  легочной ткани  вокруг очага

Вторая фаза-фаза  вторичного  инфильтрата  Нежная тень  становится  более плотной  ,более  распространенной ;на фоне ее  едва  различаются  тени  остатков  очага  Патологоанатомические  изменения  представляются  в виде  клеточной  инфильтрации и гиперемии

Эта фаза  протекает  дольше-месяцами

Третья фаза  -появление новых  очагов  в периферической  зоне  инфильтрата  Эти очаги  образовались  еще в стадии  клеточной  инфильтрации,  но стали  выявляться  по мере  их уплотнения  Они бывают двух  видов:или  ацинозно-нодозные ,или,  при бурном  течении  процесса, бронхо-лобулярные  с более  выраженными  перифокальными  явлениями ,с развитием  перибронхита ,лимфангоита по направлению  к корню  легкого

У взрослых  инфильтративные образования  проявляют  гораздо  большую склонность  к распаду  ,чем у детей  В процессе  инфильтрата  нередко наблюдаются  метастазирования -возникновение  инфильтрата  обычно во втором легком  Это так называемый  дочерний  инфильтрат Он меньших  размеров ,чем первичный ,но имеет  большую  склонность  к распаду  В тех случаях ,когда при рентгенологическом  исследовании  одновременно  обнаруживается  в обоих легких  по инфильтрату ,нужно думать ,что один  из них  является  первичным ,а второй-метастазом,дочерним  инфильтратом

Диссеминации  процесса Прогрессирование  туберкулезного  процесса-развитие  фтизы -происходит обычно  по типу  диссеминации ,распространения  очаговых  высыпаний  или бронхогенным ,каналикулярным путем  ,или гематогенным ,гематогенно-лимфогенным

Бронхогенные  и гематогенные  диссеминации  характеризуются  определенными признаками

Бронхогенные  диссеминации представляются  в виде очагов  ацинозно-продуктивных  и ацинозно-инфильтративных ,бронхо-лобулярных  Нередко  их называют  аспирационными  метастазами  Примером таких  аспирационных  метастазов  являются  дочерние  инфильтраты

Инфекция  обычно  вследствие  аспирации  проникает  в бронхиолы  и  вызывает  образование  экссудативных   очагов  в  ацинусах  Но вокруг  ацинозных  очагов  возникает  грануляционная  ткань,  ограничивающая  дальнейшее  распространение  воспалительных  изменений  и  сообщающая  очагам  продуктивный  характер -появляются  ацинозно-нодозные  очаги (Абрикосов)

В дальнейшем  при прогрессировании  экссудативных  изменений  образуются  пневмонические  бронхо-лобулярные  очаги  с наклонностью  к последующим  казеозным  перерождениям

Аспирационные  метастазы  часто возникают  в излюбленных  участках легких-у краев  долей

Ограниченный  бронхогенный  процесс  имеет чаще  благоприятное  течения  Прогрессирование  наблюдается  обычно при  распространенных процессах

Гематогенные  диссеминации встречаются  часто -в 30-40% Это так называемые поздние  гематогенные  диссеминации в отличие  от ранних  ,возникающих  у детей  в период  первичного  комплекса

Гематогенные  диссеминации  распространяются  разными  путями  из любого  очага ,особенно  находящегося  в казеозном  состоянии ,в грудной лимфатический  проток ,в малый  круг  кровообращения  Из малого круга инфекция  может  попадать  и в большой  круг  кровообращения

Диссеминация  может  распространяться  и по  лимфатическим  путям вдоль сосудов  и бронхов  Тогда говорят  о гематогенно-лимфогенном  распространении

У взрослых  гематогенные  диссеминации  принимают  различную  форму  Они могут быть  острыми, например, острый  милиарный  туберкулез ,чаще  же они  развиваются  подостро ,хронически  ,повторными  вспышками (повторные  прорывы  бацилл  в кровяное русло )и носят  характер  ограниченных  высыпаний

Гематогенные  диссеминации  характеризуются  рядом  рентгеновских признаков  и клиническим  течением  Гематогенные  высыпания  бывают более  или менее  одинаковой  величины и большей частью  мелкоочаговые Они располагаются  группами ,часто  симметрично  в обоих  легких ,внезапно  возникают  на значительном  участке  в одном  или в обоих легким

Гематогенные  диссеминации  возникают  и протекают  на фоне  скудных  клинических  симптомов-слабости ,нормальной  или субфебрильной температуры  Аускультативные  данные   отрицательны

Нужно отметить  ,что рентгеновская картина  не всегда   характерна для гематогенных  диссеминаций  Часто трудно провести  диференциацию между бронхогенными  и гематогенными  высыпаниями  В пользу  гематогенных  высыпаний  говорят  плевриты ,имеющиеся  одновременно  с легочными  диссеминациями  в другие органы

Гематогенные  диссеминации  ,протекающие  чаще хронически ,в конце концов ,могут  оканчиваться  фибро-кавернозным  туберкулезом  ,в детском же возрасте  часто  обызвествлениями  Особенно  склонны  к обызвествлениям  диссеминации  периода  первичного  комплекса

Очаги  гематогенных  диссеминаций  иногда  сливаются ,окружаются зоной  перифокального  воспаления -становятся  экссудативными  фокусами ,быстро  переходят  в казеоз  с последующим  распадом ,с образованием дырчатых  тонкостенных  ,едва  различимых  каверн

В дальнейшем  наблюдается  прогрессирование процесса  ,распространение очагов  бронхогенным  путем-процесс  гематогенного   возникновения  переходит  на путь  бронхогенного  распространения

Хронически  протекающие  процессы в ряде случаев  оканчиваются благоприятно :очаги рассасываются  и оставляют фиброзные  изменения, на которым уже  трудно судить  о предшествовавшем  гематогенном  высыпании

Однако  на фоне  таких фиброзных  изменений  в некоторых  случаях возникают  обострения — появляются  инфильтративно-пневмонические фокусы  с последующим  казеозным  перерождением  и распадом

Гематогенные  диссеминации  часто связаны  с лимфогенным  распространением  ,о чем  убедительно  говорят  воспалительные изменения  в лимфатических  сосудах ,уплотнения  соединительнотканных  прослоек, развитие  сетки  фиброза  Штефко  считает  ,что развитие  процесса  при ограниченных  гематогенных  высыпаниях  происходит  вследствие  местного  распространения  туберкулезной  инфекции  по лимфатическим  путям из очагов  гематогенного  метастаза

Известные  изменения  под названием tuberculosis miliaris  discreta и являются  таковыми

При развитии  фиброза  при хронических  гематогенных  высыпаниях ,когда очаговость заметно  уменьшается  и возникает  радиарная  тяжистость ,мы наблюдаем  изменения  ,известные  под названием  tuberculosis fibrosa  densa

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser