ActionTeaser.ru - тизерная реклама

*Болезнь Бехтерева

Одну из наиболее частых и практически важных разновидностей хронического ревматического полиартрита составляет анкилозирующий спондилартрит Бехтерев ,описавший эту болезнь в 1892 г под названием «одеревенелость позвоночника»,считал первичным моментом поражения оболочек спинного мозга ,а анкилозирующий процесс позвоночника он объяснил вторичными дегенеративными и статическими явлениями Во Франции одеревенелость позвоночника описана в 1898 г под названием “spondylose rhizomelique” Пьером Мари По наблюдениям Мари ,а также Штрюмпеля в Лейпциге ,опубликовавшем свои исследования в 1897 и 1899 гг ,вместе с позвоночником нередко поражаются некоторые суставы конечностей ,особенно крупные

В настоящее время после ценных исследований Френкеля еще в 1903 г нашедших полное подтверждение с рентгенологической стороны ,нет больше сомнений в том ,что одеревенелость позвоночника –это своеобразный первично- или сторично-хронический полиартрит мелких межпозвонковых суставов Таким образом , по сути дела ,понятно ,что поражение позвоночника может оставаться изолированным ,как, например, первично-хронический полиартрит одних только кистей рук ,или же позвоночник может быть вовлечен в полиартрикулярный процесс вместе с другими суставами Гладыревский (1957)нашел изолированное поражение позвоночника в 38,5% случаев ,а у 61,5% больных имелось сочетание поражения позвоночника   с поражениями тех или иных периферических суставов ,причем заболевания суставов конечностей в 34,% всех случаев предшествовало поражению позвоночника ,а в 30,5% наоборот, суставы были вовлечены в процесс после поражения позвоночника Приоритет Бехтерева неопровержимо доказан Спор между авторами относительно различных вторичных моментов ,как,скажем,   относительно участия периферической нервной системы в поражении позвоночного столба ,потерял сейчас свою остроту Поэтому анкилозирующий спондилартрит по справедливости должен быть назван болезнью Бехтерева Как известно ,Оппель уделял большое внимание в развитии анкилозирующего спондилартрита гиперфункции околощитовидных телец ,что в дальнейшем фактически не подтвердилось

Удивительно ,что анкилозирующим спондилартритом заболевают почти исключительно мужчины : число женщин среди этой категории равматических больных по меньшей мере в 8-10 раз меньше количества мужчин Впрочем,это положение некоторыми исследователями оспаривается ,так как процент женщин в некоторых сериях наблюдений довольно высок Это важно по той причине ,что в корне подрывает необоснованный грубо механистический взгляд на поражение позвоночника в качестве пресловутой «восходящей инфекции по лимфатическим путям» вследствие первичного скрытого хронического простатита Типичный возраст для начала заболевания 20-25 лет,то есть самый цветущий период жизни ,но крайние возрастные пределы доходят до 12 и 55-60 лет В 80% всех случаев болезнь Бехтерева начинается   постепенно ,исподволь ,первично-хронически ,как ревматоидный полиартрит Однако наблюдаются   и случаи подострого и даже весьма острого ,типичного ревматического начала, с бурными клиническими   проявлениями ,с высокой температурой ,а затем процесс стихает ,теряет характер воспалительного заболевания ,продолжается весьма хронически ,иногда все же   с циклическими обострениями и затиханиями ,но обычно прогрессируя и нарастая

В подавляющем большинстве случаев прежде всего захватывается поясничный отдел позвоночного столба ,затем грудной и с последнюю очередь и шейный отдел позвоночника В виде исключения процесс может распространяться с поясничного отдела на шейный ,минуя грудной Но раньше или позже обычно захватывается весь позвоночный столб ,и болезнь ведет к полному анкилозированию ,к неподвижности всего позвоночника

Больные бехтеревским спондилартритом предъявляют вначале жалобы на тугоподвижность позвоночника в поясничном его отделе ,становится трудно поворачиваться ,нагибаться вперед Но ведущим симптомом являются боли в пояснице ,иррадиирующие в область ягодиц и по задней поверхности бедер ,обычно принимаемые за ишиас ,люмбо-ишиалгию ,невралгию Боли усиливаются в сырую погоду ,а в сухое теплое летнее время затихают или исчезают Они также усиливаются ночью ,а днем стихают В значительной степени боли объясняются спастическими сокращениями спинных мышц Диллон правильно указывает ,что в некоторых случаях болезнь Бехтерева может протекать совершенно безболезненно В большинстве случаев ,особенно во время активации хронического процесса ,имеется заметное повышение РОЭ

Постепенно меняется внешний вид больных В далеко зашедших случаях больные имеют настолько характерный облик ,что диагноз может быть поставлен с известной долей уверенности и на улице Развивается кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз шейного отдела его ,верхняя часть туловища склоняется вперед ,голова скована ,наклонена книзу ,больной «трагически смотрит исподлобья « Чтобы посмотреть в сторону ,больной вынужден повернуться всем телом В подавляющем большинстве случаев скованность больного усугубляется еще тем обстоятельством ,что в патологический процесс вовлекаются и другие суставы При поражении тазобедренных суставов обращает на себя внимание еще диагностически очень характерный способ передвижения больного :он ходит мелким шагами ,опираясь на палку

Мы также подтверждаем данные Диллон ,которая указывает ,что обязательным симптомом бехтеревского заболевания служит брюшной тип дыхания У нас Ротермель доказал рентгенокимографически резкое отставание дыхательных движений ребер из-за анкилозов реберно-позвоночных сочленений

В последнее время все возрастающее внимание уделяется при болезни Бехтерева глазным симптомам Важно,что от 8 до 20% всех больных обнаруживает воспаление радужной оболочки глаза ,причем в отдельных случаях вся болезнь начинается с этого ирита и последний может служить ранним наводящим симптомом всего сложного многосистемного заболевания

Нет ничего труднее ,чем научно обосновать предсказание в каждом отдельном случае заболевания Никогда заранее нельзя точно установить ,на каком этапе развития болезнь остановится , в какой мере она будет продолжаться во времени и развиваться по интенсивности ,какова будет степень потери трудоспособности К сожалению, в большинстве случаев истинная болезнь Бехтерева неуклонно прогрессирует ,пока не окажется обездвиженным, «одеревенелым « весь позвоночный столб ,и больные превращаются в физически нетрудоспособных инвалидов Рационально обоснованного метода лечения анкилозирующего спондилартрита мы до сих пор еще не имеем Только Богданов в последние годы считает необходимым отказаться от этого установившегося взгляда на неизбежность прогрессирования и неизлечимость бехтеревской болезни и предлагает схему лечения , в которой немалую роль играет рентгенотерапия Рентгенотерапия весьма популярна и в Англии ,где болезнь Бехтерева очень распространена Ни при одном артрите рентгенотерапия не дает таких отличных клинических результатов ,как при спондилартрите Хорошие результаты ,к сожалению ,однако нестойкие ,получаются при применении кортикостероидных препаратов

Патологоанатомические изыскания при болезни Бехтерева довольно скудны Однако твердо установлено ,что в основе заболевания лежит системный воспалительный процесс-синовит и хондрит суставов,предпочтительно позвоночника ,ведущий к фиброзным ,а затем и к костным анкилозам Кроме того ,существует   резко выраженная склонность к окостенению связочного аппарата позвоночника ,наступающая вторично, последовательно ,уж после обездвижения системы межпозвонковых суставов Таким образом ,болезнь Бехтерева –это не только полиартрикулярный патологический процесс ,но и ,подобно бруцеллезу ,процесс полипериартикулярный

В ранних случаях только рентгенологическое исследование дает возможность распознать болезнь Бехтерева с абсолютной уверенностью ,и без рентгеновых лучей диагноз не может быть признан убедительным Рентгенологическая картина имеет почти патогномоничное значение и разрешает с легкостью исключить другие заболевания позвоночника ,причем ценность представляют не только положительные ,но и отрицательные данные рентгенологического исследования   Последнее справедливо ,впрочем ,лишь с оговоркой Дело в том ,что в редких случаях наблюдаются атипичные формы полиартрита мелких межпозвонковых сочленений ,ведущие   не к костным ,а, как уже сказано , к фиброзным анкилозам ,которые к тому же могут держаться месяцами ,даже годами Рентгенодиагностика этих форм одеревенелости позвоночника связана с естественными  трудностями , и только повторные снимки и динамическое рентгенологическое наблюдение способны разрешить диагностические сомнения

В настоящее время точно установлено ,что самым ранним ,постоянным , обязательным ,а потому диагностически особенно ценным рентгенологическим симптомом болезни Бехтерева является анкилозирующий процесс в крестцово-подвздошных сочленениях (рис) На это впервые указал в 1932 г на основании 500 случаев лондонский рентгенолог Скотт ,и в дальнейшем этот факт нашел всеобщее подтверждение Обычно клинические жалобы на боли в нижней части спины и на тугоподвижность на многие месяцы и даже годы опережают появление рентгенологических признаков Но важно и что изменения в синхондрозе ,как это оказывается на основании отдельных наблюдений ,могут и предшествовать появлению этих клинических признаков бехтеревского заболевания

Рентгенологически определяются смазанность контуров ушковидного отростка подвздошной кости, исчезновение четкости краев кости ,зазубренность этих краев ,появляются небольшие поверхностные подхрящевые деструктивные   участки ,суживается щель сочленения ,а затем появляется и диагностически решающий переход губчатого структурного рисунка с подвздошной кости на крестцовую ,то есть нивелировка костного строения этой области ,с исчезновением щели всего сочленения и полным слиянием соседних костей в единый массив

Некоторые авторы указывают ,что в ранних стадиях определяется рентгенологически только некоторое склеротическое уплотнение костной структуры   вблизи синхондроза ,сохраняющего нормальную ширину, а затем уже следует сужение «суставной»щели, обусловленное разрушением хряща Анкилозирование происходит вначале на ограниченных местах ,впоследствии захватывает всю щель ,сверху донизу К этому времени склероз будто бы исчезает ,и развивается равномерный остеопороз всего района крестцово-подвздошного сочленения Можно поэтому рентгенологическую картину этого сакроилеита разбить на три последовательно следующие друг за другом стадии :первую-начальную,характеризующуюся склерозом костей при широкой суставной щели; вторую- деструктивную ,когда развиваются изъеденность суставных поверхностей и сужение щели ,и третью –конечную ,выражающуюся в полном костном слиянии и в перестройке костных структур воедино

Изменения синхондроза при болезни Бехтерева всегда имеют двусторонний характер ,хотя они и не во всех деталях строго симметричны Вот почему рентгенография таза, а также специальное рентгенологическое исследование в соответствующих косых проекциях обоих крестцово-подвздошных сочленений при подозрении на возможность анкилозирующего спондилартрита является сейчас категорическим методическим требованием Снимки всего таза при болезни Бехтерева обнаруживают также менее известный ,но весьма частый симптом –аналогичный процесс в симфизе лонных костей ,где весь патологический процесс очень напоминает эволюцию рентгенологической картины в крестцово-подвздошных сочленениях

Наиболее ярким и специфическим рентгенологическим симптомом болезни Бехтерева является костный анкилоз мелких межпозвонковых суставов (рис) При нормальных условиях на рентгенограммах позвоночника ,особенно поясничного отдела его ,эти суставы проецируются в виде продольных щелей ,симметрично расположенных справа и слева от срединной линии ; при анкилозе же светлые суставные щели исчезают ,и сочленовые отростки соседних позвонков страстаются друг с другом в одну костную массу Для их точного определения необходимы ,как известно, косые снимки –поворот тела вокруг длинной продольной оси на 15-20 град для получения суставов в грудном отделе позвоночника и на угол до 45град-в поясничном отделе В ранних случаях рентгенограммы показывают не системный анкилоз ,а ограниченные костные сращения нескольких суставов ,иногда на одном уровне ,в других случаях-только справа или слева от срединной линии

При рентгенологическом исследовании на первый план выступают ,однако, не эти важнейшие для понимания болезни анкилозы ,а наиболее характерные для спондилартрита дальнейшие явления костного сращения других элементов позвоночного столба Развиваются системные для позвоночника синдесмофиты ,то есть окостеневает весь связочный аппарат позвоночника   ,а именно передняя продольная и боковые связки ,желтые связки,над- и межостистые связки ,а также в грудном отделе позвоночника все мелкие связки головок ребер и их отростков ,особенно радиарные Окостеневают также поверхностные отделы межпозвонковых хрящевых дисков, так что передние и боковые поверхности тел позвонков и в меньшей степени их задние поверхности сковываются тоненькими пластинками костного вещества На прямых обзорных рентгенограммах позвоночника в заднем положении исследования раньше всего исчезают верхние и нижние выпуклые контуры передних отделов тел позвонков ,и соседние тела связаны тоненькими скобками или мостиками ,расположенными то строго симметрично ,то- в ранних случаях -и асимметрично лежащими При этом важно отметить ,что какие бы то ни было деструктивные изменения в телах позвонков или межпозвонковых дисках всегда отсутствуют и высота тел и светлых поперечных щелей между ними остается вполне нормальной(Рис)

В результате глубоких трофических влияний и значительно ограниченной динамики и изменений статики позвоночника в длительно протекающих случаях анкилозирующего спондилартрита наступает резкий остеопороз Исчезает структурный губчатый рисунок позвонков ,на снимках обрисовываются только тоненькие ,но контрастно выступающие контуры тел и мостиков ,а также продольные лентовидные тени скованных в одной целое остистых отростков и их окостеневших связок В застарелых тяжелых случаях межпозвонковые хрящевые диски прорастают соединительной тканью и затем спонгиозируются   ,площадки тел позвонков исчезают ,горизонтальные щели между тегами из-за этого   и вследствие наслоения окостеневших связок не выступают контрастно ,весь позвоночник приобретает более или менее однородный поротический рисунок ,он нивелируется К тому же поперечные отростки ,к которым прикрепляются атрофированные ,бездействующие мышцы ,становятся настолько прозрачными ,что их тень сливается   с тенью мягких частей и вовсе исчезает Позвоночник принимает чрезвычайно характерный вид ,который сравнивается с бамбуковой палкой: утолщения соответствуют уровням мостиков,то есть приходятся на высоте хрящевых дисков ,а узкие места –середине тел позвонков Как правило, наблюдаются вторичные значительные дугообразные искривления позвоночного столба в сагиттальной плоскости ,главным образом кифоз грудного отдела

Немалый интерес представляют описанные Бергманом редкие патологические переломы анкилозированного бехтеревского одеревенелого позвоночного столба ,аналогичные диафизарным переломам Чаще всего перелом пересекает фиксированный шейный отдел позвоночника ,притом на уровне не тела ,а окостеневшего межпозвонкового хряща

Чем настойчивее и шире производится рентгенологический контроль над состоянием других суставов при бехтеревской болезни ,тем больше можно убедиться в том , что частота их вовлечения в общий патологический процесс весьма высока По крайней мере 2\3 больных обнаруживают при этом те или иные хронические суставные изменения ,вплоть до аналогичных крестцово-подвздошным синхондрозам   и межпозвонковым сочленениям полных анкилозов включительно Резче и чаще всего поражаются оба тазобедренных сустава ,затем плечевые суставы ,коленные ,локтевые ,голеностопные и другие еще более периферические суставы Наиболее полны в этом отношении материалы Диллон Ей удалось показать рентгенологически гораздо больший объем поражений костно-суставной системы   при болезни Бехтерева ,чем это было до сих пор известно Особенный интерес представляют частые изменения хряща и прилегающих к нему костей симфиза лонных костей ,периостальные разрастания в области седалищных бугров ,больших вертелов и т.п. Но особенно типичными ,хотя и очень редкими, этот автор считает полный анкилоз между больше- и малоберцовой костями ,что давало возможность на основании исследования только области коленного сустава если не распознать ,то во всяком случае заподозрить болезнь Бехтерева Очень часто полностью окостеневает сочленение между рукояткой и телом грудины ,что хорошо видно на технически безупречных боковых рентгенограммах и особенно на томограммах

Дифференциальной рентгенодиагностики анкилозирующего спондилартрита в типичных случаях не существует –слишком характерен рентгенологический симптомокомплекс Некоторые трудности могут возникать только при дифференциации очень ранних случаев ,когда следует вдумчиво разобраться в характере изменений крестцово-подвздошных сочленений Здесь с бехтеревской болезнью конкурируют сакроилеиты –бруцеллезный ,туберкулезный и так называемый склерозирующий (конденсирующий) сакроилеит

2 3

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser