ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Диагностика туберкулезного процесса в костях

Диагностика  костного туберкулеза  основывается  главным образом на клиническом  и рентгенологическом  исследовании

Микроскопическое -бактериологическое  и гистологическое -исследование  в диагностике  костного  туберкулезного  процесса  не имеет  большого  значения : пунктат  почти всегда  безбактериален ,а посевы  обычно не давали  роста  бацилл Коха Только  теперь благодаря  применению  особых  методик  клиника П.Г.Корнева  достигла  в этом отношении  значительных  результатов-почти 50%  положительных анализов !Однако в  широкую практику  эти исследования  еще не вошли

Гистологическое  исследование  при биопсии  весьма  затруднительно,так как при  этом обычно  получается  довольно  ограниченный участок

Введение  пунктата лабораторным животным -прививки  морским свинкам-часто вызывает  у них развитие туберкулезных бугорков  Однако и этот метод весьма  сложен  и поэтому  не получил  широкого  практического применения

Туберкулиновые пробы  обычно  выражают  степень  туберкулезной аллергии (пробы Пиркета ,Манту )и имеют  диагностическое значение  только  в определенном  возрасте  ,главным образом  в раннем детском

Отрицательные  реакции (если они получаются  не при аллергии-у тяжелых  кахектичных  больных )имеют  безусловное  диагностическое  значение ,так как  говорят  против  наличия  туберкулезного процесса

Исключительное  значение имеет  рентгенологическое  исследование Оно является  в ряде  случаев  рашающим Особенно  большую роль играет рентгенологическое  исследование  в дифференциальной  диагностике

Рентгенологическая семиотика  туберкулезного процесса  в костях

Рентгенологические признаки  туберкулезного  процесса  в кости  и суставе  зависят  от характера  процесса  ,его стадии ,локализации  ,от возраста больного

Рентгеновская картина  в основном  отражает  патологоанатомические  изменения  Туберкулезный процесс -это прежде всего  деструктивный  кариозный  процесс Туберкулезная  гранулема  вызывает  разрушение костной ткани ,что при известной  величине  представляется  на рентгенограмме как очаг ,фокус  деструкции

Этот очаг ,преимущественно  располагающийся  в губчатом  веществе кости,  окружен  зоной  остеопороза ,имеет  неровные  и нечеткие  контуры ,иногда содержит  мелкие  секвестры

Остеопороз  в пораженном отделе  кости выражен  различно  При флоридных формах  туберкулеза  он выражен  особенно  резко,иногда в такой степени ,что не различается  костная структура  Кость  представляется прозрачной ,»стеклянной»

При спокойном  течении  процесса  ,при затихании  его, при развитии фиброзных  изменений  остеопороз  становится   мало выраженным  ,мало заметным ,очаги деструкции  выделяются  более отчетливо ,они более  ограничены

50Рис Рентгенограмма  кисти ребенка 6 лет Spina ventosa 2 и 4 пястной кости  и средней фаланги  5 пальца

51Рис Рентгенограмма  кисти  ребенка 3 лет Spina ventosa 3 и 4  пястной кости

52Рис Spina ventosa основной фаланги  2 пальца у женщины 30 лет

53Туберкулезный процесс  в нижней  трети  локтевой кости (операция)

Остеопороз  при туберкулезном  процессе  следует считать  главным образом  реактивным ,нейротрофическим явлением

Так как  туберкулезный  процесс  поражает  преимущественно  губчатые кости-короткие кости  и губчатые отделы  длинных костей -эпифизы ,покрытые  малодеятельной надкостницей ,то обычно  костной  реакции в виде  периостальных наслоений  не наблюдается

При поражении  метафизарных  и диафизарных  отделов  костей чаще наблюдается  мощная  периостальная реакция

С патологоанатомической  точки зрения  различают  следующие  основные формы туберкулезного  поражения  костей:

1 Деструктивно-кавернозная форма При этой форме  в спонгиозной кости-в эпифизе ,в короткой кости -возникает  значительной  величины  очаг деструкции  ,который образует  здесь полость -костную каверну ,заполненную  казеозными массами  и иногда  мелкими секвестрами

Такая полость  распространяется  по направлению  к диафизу  и принимает  удлиненную форму

Полость ограничивается  фунгозной  оболочкой  Костная  структура окружающая  полость,порозна,однако часто она  уплотняется  Нередко по контуру  кости ближе  к диафизу  видны  периостальные  наслоения

Полость  деструкции  остается  или открытой ,или прорывается  в сустав ,под надкостницу

Деструктивно-кавернозная  форма-проявление  превалирования казеозной формы  в процессе  туберкулезного  поражения

К деструктивной  следует отнести  и исключительно  редко  наблюдающиеся  множественные  кистовидные  формы  туберкулезных  поражений в костях  кистей  и стоп  и формы, наблюдающиеся  при туберкулезном  заболевании  кожи-lupus pernio Вероятно ,здесь нужно  учитывать  в  первую очередь  нейротрофические  изменения ,какие мы часто  наблюдаем в связи  с кожными ожогами (поражение нервных  сплетений  в коже).

2Инфильтративная  форма Эта форма  рентгенологически  представляется  деструкцией  ,распространяющейся  на значительную  часть кости  без четкой  отграниченности

Вследствие  быстрого  наступления  расстройства  кровообращения возникают  секвестры :некротические участки  кости  не успевают  рассосаться Наличие  секвестров  характерно  для данной  формы

Эти секвестры  обычно бывают  мелкими ,с изъеденными  контурами, большей частью  свободными Они все  же более плотны ,чем костная ткань ,окружающая  очаг деструкции

Эта форма  также характеризуется  превалированием  в процессе  казеозной  фазы,малую склонность  последнего  к ограничению Это процесс с быстрой  и массивной  казеофикацией

3 Туберкулезный остит -caries Эта форма  представляет  разъедающий  кость туберкулезный процесс  ,распространяющийся  по поверхности  и в глубь  эпифиза  или короткой кости  Туберкулезные  грануляции  распространяются в разных  участках  кости ,вследствие чего  пораженная кость представляется  неровной  с изъязвленной  поверхностью

Сухая костоеда (caries sicca) является  разновидностью  туберкулезного  остита  в том отношении  ,что фунгозные  грануляции  не имеют наклонности  к расплавлению Грануляции  представляют  собой  плотные фиброзные  узелки Процесс  выражается в прогрессирующей  деструкции костной  ткани  Поверхность  пораженного  участка  неровная ,изъязвленная ,иногда  распространяющаяся  на значительную  часть  эпифиза  ,например,  в головке  плечевой кости

4 Продуктивные ,диафизарные формы-spina ventosa Spina ventosa—своеобразный  туберкулезный  процесс,  наблюдающийся  в фалангах ,костях  пястных ,плюсневых Большей частью  поражаются  кости верхней  конечности ,среди фаланг -преимущественно  основные и средние

Пораженные  пальцы  имеют вид  утолщенного  вздутого  веретена ,откуда и появилось  название  spina ventosa ,что буквально значит -вздутая  ость

Туберкулезная  природа spina  ventosa  давно доказана  и гистологическими  исследованиями ,и путем  прививок  животных

Кроме  коротких  трубчатых  костей  spina ventosa ,изредка  встречается и в других костях ,например  в длинных  трубчатых- большеберцовой ,локтевой

spina ventosa -это диафизарная форма  туберкулеза  костей Обычно она встречается  в детском возрасте   А М Скворцов указывает  как на  предрасполагающий момент  на отсутствие  в детском  возрасте  четко обозначенной  костномозговой  полости  в коротких костях -фалангах ,пястных ,плюсневых ,на то,  что метафизы  в них  имеют большое  распространение  к середине кости  и что эти трубчатые  кости  по сути являются в детском  возрасте  спонгиозными

При spina ventosa  имеет место  обильное развитие  фунгозных  желатинозных  разрастаний ,разрушающих  костную ткань  Компактные  слои кости  чрезмерно  истончаются  Вместе с тем  выражена  реактивная  деятельность  со стороны  периоста :появляются  обильные  периостальные  наслоения  В поражении  сочетаются  два процесса -процесс  деструкции и процесс  костеобразования  Кость изнутри  разрушается   от специфических грануляций ,а снаружи  происходит  костеобразование  путем  реакции  периоста

Однако  нужно сказать ,что процесс  деструкции  почти всегда  преобладает :хотя кость  и представляется  утолщенной ,все же масса  ее уменьшена Обычно  вздутая  кость  является  новообразованной  от периостальных  наслоений ,основная  же кость  разрушается -от нее остаются лишь мелкие секвестры ,теряющиеся  в фунгозных  массах

В некоторых случаях  имеет место  картина  склероза костной структуры и как бы  действительная  прибыль  костного вещества

Наличие  обильных  периостальных  наслоений  склонило  некоторых авторов к выделению  особой формы  костного туберкулеза -туберкулезного  периостита

Однако  для обособления  туберкулезного  периостита  как определенной формы мало оснований  Под периоститом  обычно имеются  фунгозные  грануляционные  разрастания ,которые отслаивают  периост и узурируют  кортикальный  слой

Периостальные  наслоения  часто имеют  слоистый характер  Вначале они наслаиваются  на фоне  продуктивных  изменений  кости ,а в дальнейшем обнаруживаются  и значительные  деструкции -выделяющиеся  периостальные изменения  являются  лишь фазой  в обычном  туберкулезном процессе

В некоторых случаях spina ventosa наблюдается  быстро  наступающая деструкция и периостальные  наслоения  не успевают  развиться -превалируют  явления  деструкции  Spina ventosa  часто  осложняется  свищеобразованиями

Среди  диафизарных  форм  туберкулеза  костей нужно  различать  формы  одиночные, множественные  и генерализованные

При множественных ,а особенно  при генерализованных  формах ,когда поражается  вся система ,нужно допускать  существование  общих  благоприятствующих  условий ,общих  тканевых  состояний ,аналогично  таковым ,например  при милиарном  легочном  процессе

При наблюдаемых  нами  множественных  формах  туберкулезных  поражений  отмечалось  элективное  поражение  только диафизов  почти всех  костей  Эпифизы  оставались  непораженными

Поражение  длинных  трубчатых  костей  сочеталось  с таковым коротких  Вначале  процесс  протекал  в виде мощных  периостальных  наслоений  ,затем  появились  значительной величины  очаги деструкций

Генерализованная  локализация  наглядно  доказывает  роль тканевых состояний  в вопросе  оседания  и последующего развития  туберкулезной инфекции  Сопротивляемость  и восприимчивость  к туберкулезной  инфекции следует  объяснять  состоянием  реактивности тканей О роли местной реактивности  отдельных органов ,даже частей их ,говорит  наибольшая поражаемость  легких ,определенных  отделов их ,однотипные  формы туберкулезных страданий  при многих  семейных  заболеваниях

Туберкулез -в основном процесс  деструктивный ,при диафизарных же формах ,судя по рентгеновской  картине ,он является  процессом продуктивным Патоморфологические  изменения  при диафизарном туберкулезе похожи  на таковые  при кокковых  поражениях  Реактивно продуктивные  процессы  превалируют  во всей картине  костного  поражения Однако спустя  несколько месяцев  на  фоне  продуктивных  изменений появляются  крупные  очаги  деструкции

Процесс  протекает  медленно ,сравнительно  доброкачественно Общее состояние  не особенно  тяжелое -болезнь  не приковывает  ребенка к кровати ,как обычный  эпифизарно-суставной туберкулезный процесс  Местные  проявления  выражаются  в виде  припухлости  конечностей ,пальцев ,соответственно  пораженным  костям

В дальнейшем  наблюдается  обратное  развитие процесса -исчезновение  периостальных  наслоений  и очагов  деструкции

Диагностика  диафизарного  туберкулеза  трудна :всегда  возможно смешать  его с различными  кокковыми  заболеваниями  костей  и и особенно с сифилитическими

Комбинация  диафизарных  форм  туберкулеза  с типичными  туберкулезными  заболеваниями  коротких  костей  кисти ,стопы-spina ventosa облегчает  диагностику  и последняя  становится  достоверной

Множественные  диафизарные  формы  туберкулезных  поражений костей,отражающие  и клинически  ,и рентгенологически  особую реакцию  организма ,следует  выделять  в отдельную форму  и отличать  их от других форм  туберкулезных процессов  в кости ,как отличают  милиарный хронический  туберкулез  легких от местной легочной гематогенной  диссеминации


Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser