ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Большое практическое значение принадлежит рентгеновым, лучам и в исследовании патологического заживления перело­мов. Сюда относятся так называемый неправильно сросшийся перелом, посттравматический синостоз, избыточная костная мозоль, асептический травматический некроз, ложный сустав, полное рассасывание костной ткани и пр.

С диагнозом неправильно сросшийся перелом рент­генолог должен быть крайне осторожен. Надо себе вообще точно уяснить принципы современного лечения переломов и конкретные задачи, которые перед собой ставит травматология в этом отношении.


Главное, чего добивается хирург-травматолог, — это полное восстанов­ление функциональной деятельности поврежденной конечности. Оно дости­гается прочным сращением отломков костей, но вовсе не обязательно абсо­лютным возвратом к нормальной форме кости. Восстановление нормальной формы желательно и даже очень желательно, но отнюдь не обязательно. Иными словами, анатомическое излечение и функциональные результаты далеко не параллельны друг другу. Значительное смещение, например боковое, вполне совместимо с идеальным восстановлением функции срос­шейся кости.

Наиболее практически важно восстановление осей над и под перело­мом. Пусть лучше и не будет полного контакта обоих фрагментов при боковом смещении, лишь бы не остался между ними угол. Отсутствие пол­ного соприкосновения между отломками на худой конец только замедлит заживление перелома, но функциональный исход будет лучше. Значит, подчеркнем, что именно с осевым смещением даже малой степени не следует мириться, именно эта так называемая ангуляция требует тщательного исправления, осевые уклонения в наибольшей степени повинны в дальней­шем развитии в ближайших суставах посттравматических обезображиваю­щих остеоартрозов. Для нижних конечностей, само собой разумеется, осо­бенного внимания требует исправление смещений и по длиннику.

65

Таким образом, нередко на снимке неожиданно обнаруживается срав- ш^ельно большое смещение отломков, в то время как самый требователь-

[1] С. А. Рейнберг
ный клиницист не имеет основания быть недовольным результатами репо­зиции. Строго говоря, мы лишь в редких случаях видим идеальную адап­тацию отломков; как правило, отломки стоят хорошо только там, где они с самого начала и не были сильно смещены. При резких смещениях и наиболее испытанному хирургу редко удается добиться такого положения отломков, которое можно было бы и с рентгенологической точки зрения охарактеризовать как идельное. Поэтому на неопытных исследователей и на больных рентгенограммы поставленных переломов часто производят невыгодное впечатление, и больным подобные снимки во избежание до­полнительной иатрогенной психической травмы принципиально не должны быть показаны, по крайней мере без разъяснений.

Нужно быть очень осмотрительным с повторением репозиции. Опыт показывает, что в тех случаях, где некровавая репозиция не удается с пер­вого же разу, она обычно не приводит к успеху и при повторных попытках: вина чаще лежит не на хирурге, а в интерпозиции мягких тканей или оскол­ков между главными отломками или в других препятствиях, преодоли­мых лишь при оперативном вмешательстве. „Красивый» для глаза рент­генолога строго поперечный гладкий перелом диафиза наиболее неблаго­приятен для консервативного лечения, для сопоставления и удержания отломков.

При больших смещениях отломков можно проследить на рентгено­граммах, как в соответствии с законами трансформации меняется архитек­тоника кости. При неисправленном угловом смещении отломков костная мозоль появляется раньше внутри самого угла и здесь больше всего и сковывает отломки. Те части мозоли, которые непосредственно связывают корковый слой отломков и составляют их продолжения, все более уплот­няются и принимают вид компактной кости: периферические же части мозоли, кнаружи от линии, соединяющей корковый слой, а также централь­ные, на месте костномозговой полости, рассасываются. Те продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, утолщаются и более резко выступают на снимках. Таким образом, кость принимает вид неправильного перегнутого, искривленного или сдавлен­ного, или штыкообразного цилиндра (рис. 28).

Истинное представление о всех анатомических деталях плохо срос­шегося перелома, о характере и степени невправленного смещения, об укорочении, о вторичных изменениях в кости дает, понятно, только рент­генологическое исследование; значение его для учета показаний к активно­му вмешательству и для выбора способа операции ясно без лишних слов.

При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков: образуются так называемые пост­травматические синостозы. Чаще всего это бывает при пере­ломах предплечья, голени, ребер, реже — пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например пред­плечья, сильных болей и т. д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; и тут решающее значение имеет рентгенологическое исследование, предоставляющее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т. д.

Избыточная костная мозоль (рис. 29) — это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с при­чудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Подоб­ная мозоль встречается чаще всего на метафизарных концах длинных ко­стей, в особенности в области шейки бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для обра­зования пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отлом­
ков и отслоение надяостницы на большом протяжении; важны также боль­шие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах ин­фекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль вызывает обычно сильную боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе.

Больные с избыточной костной мозолью (callus Iuxurians) нередко попадают к рентгенологу с диагнозом остеомы или даже злокачественного новообразования, выз­ванного травмой кости (рис. 30). Поэтому рентгенологическому исследованию здесь принадлежит большая роль. Дифференциальная диагностика основана на тех сооб­ражениях, что остеома имеет в отличие от избыточной костной мозоли правильную конфигурацию, резко ограниченные гладкие контуры и равномерный правильный рисунок. Саркома же или метастатическая злокачественная опухоль характеризуется большим разрушением кости, образованием дефекта, в то время как костная мозоль в: массе своей хорошо обызвествлена. Кроме того, при избыточной костной мозоли обычно имеется множество осколков с резко очерченными контурами в отличие от простого поперечного патологического перелома при новообразовании, проходящего через истонченный изъеденный опухолью корковый слой. Очень большие затруднения могут представлять те редкие случаи истинной саркомы, которые развиваются на почве избыточной костной мозоли. Иногда избыточная костная мозоль надолго, на многие годы сохраняет скорлупообразное строение и этим симулирует ту или иную кисту.

5*
67

Значение асептического травматического некроза полностью оценено только в последние годы благодаря рентгенологии.

 

Омертвение костного отдела или изолированного травмой осколка в зоне повреждения становится явным после перелома лишь сравнительно поздно, самое раннее через несколько месяцев, только в периоде восстановления, которое этим самым осложняется или даже срывается.

При нормальных условиях довольно большие участки кости и какое-то количество костных осколков остаются на месте перелома полностью от­резанными от обычных источников ар­териального питания и иннервацион- ных связей, они, как принято не очень удачно выражаться, девитализируют- ся. В процессе образования моЕГоливсе эти элементы обычно втягиваются в общий процесс восстановления, во­зобновляется прерванная иннервация, воссоздается через развивающиеся новые сосуды и анастомозы и кровооб­ращение; частично лишенные питания мелкие участки костной ткани посте­пенно рассасываются и замедляются активными жизнеспособными тка­нями.

Однако не столь уж редко омерт­вевшие костные элементы остаются бессосудистыми, аваскулярными, от­резанными от снабжения, и этим самым уподобляются своеобразным местным инородным телам, так сказать инородным телам внутреннего, орга­нического происхождения. В силу еще не уточненных причин некоторые отделы скелета имеют определенное предрасположение к образованию нек­роза* в связи с травмой. Чаще всего омертвевают при переломе шейки бедра бедренная головка, при попереч­ном переломе шейки таранной кости ее тело, а кпереди расположенная головка остается живой, медиальная часть ладьевидной кости запястья при поперечном ее переломе и т. д. Нетрудно усмотреть, что аваскуляр- ный асептический некроз захватывает губчатые элементы костей, распола­гающиеся внутри суставов, покрытые на значительной поверхности хря­щом. В результате неизбежно развивается длительно протекающий, прог­рессирующий обезображивающий остеоартроз. Название „травматическая маляция», которым пользуется ряд иностранных авторов, надо считать неудачным, неконкретным, и им пользоваться не рекомендуется.


Важное принципиальное значение имеют описанные в 1949 г. Компи- ром (Compere) совершенно аналогичные асептические травматические некрозы крупных осколков при переломах диафизов трубчатых костей, притом при переломах закрытых, не огнестрельного происхождения и не инфицированных. Это наблюдается при переломах бедра, большеберцовой кости, плеча, костей предплечья и других больших трубчатых костей.Весьма ответственная рентгенодиагностика строится на надежном симптоме: для-некротического участка характерно отчетливое его затем­нение на фоне всех окружающих соседних костных элементов (рис. 31 и 32).

Обычно при этом структурный трабекулярный рисунок пораженного от­дела смазан, не дифференцирован, компактное вещество сливается с губ­чатым, вся кость в пределах некроза становится однородно темной, иногда даже поразительно интенсивной, напоминающей металл.

Грубой рентгенологической ошибкой надо считать трактовку этой картины в качестве остеосклероза, так как под микроскопом истинного новообразования и уплот­нения костного вещества, т. е. повышения количества костного вещества в единице объема, не бывает. На самом деле основной причиной нарастания контрастности между мертвой костью и ее живым окружением служит то обстоятельство, что в соседних костях продолжается жизнедеятельность, и в связи с гиперемией и иннервационными нарушениями развивается значительный остеопороз. Но вряд ли дело сводится только к этому фактору — уж слишком резка разница в интенсивности теней в мертвой и живой зонах и абсолютно затемнена некротическая ткань. Можно думать, что в повы­шении плотности тени в области некроза повинны еще какие-то физико-химические местные изменения в самом солевом составе костного вещества.

С клинико-рентгенологической точки зрения асептический травмати­ческий остеонекроз является серьезным осложнением. После перелома, как внутри-, так. и внесуставного, наступает не обычное постепенное прог­рессивное улучшение и излечение, а, наоборот, нарастающее ухудшение. При этом чем больше объем некроза, тем хуже течение и предсказание, тем безуспешнее обычно применяемые методы лечения. Сам по себе некро­тический очаг крупных размеров не способен рассосаться, он так же, как асептический, невоспалительный, не отторгается от материнской почвы и не секвестрируется. Этим самым поднимается вопрос о показаниях к спе­циальным методам лечения, в первую очередь — о раннем оперативном удалении некротического очага, если только риск технически оправды­вается. Впрочем, при некрозах диафизарных осколков ценой значитель­ного промедления восстановительного периода все же может наступить и ассимиляция некроза. Мы также наблюдали восстановление живой кости после травматического некроза почти всей головки бедра, потребовавшее, правда, почти 5 лет усердного лечения. Значительный интерес представ­ляет вопрос о профилактике некроза в связи с травмой скелета. Роль рент­генологического исследования для раннего и отличительного распозна­вания этого осложнения переломов, равно как и для динамического наблю­дения и для всего клинического понимания его, ясна без дальнейших комментариев.

Ложный сустав, или псевдартроз, возникает преиму­щественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целости сосудов прерывается питание концов отломков и на месте перелома наступают некрозы костей. Вероятно, здесь очень важен иннервационный фактор. Большую роль играют также широкое расхождение отломков при интер­позиции мышц, неправильное лечение, вторичная инфекция, некоторые общие заболевания и т.д. Псевдартроз является также обычным осложне­нием при ряде патологических переломов. При обычных травматических переломах наиболее частым осложнением является несращение с образо­ванием ложного сустава в ладьевидной кости кисти, а затем и в шейке бедра. Подчеркнем, что ложные суставы крайне редки в детском и юноше­ском возрастах.

Диагностика ложного сустава имеет большое практическое значение, так как присутствие его показывает, что обычное излечение исключается, —■ кто ставит при обычных травматических переломах длинных трубчатых костей диагноз псевцартроза, тот вместе с этим ставит в принципе пока­зания к оперативному вмешательству. Для клинициста распознавание этого •осложнения перелома не Есегда бывает легким, в особенности шатка клини­ческая диагностика при псевдартрозе вблизи истинных суставов, при псе.вд-
артрозе мелких костей, а также при поражении одной из костей голени или предплечья, когда другая кость сохранила целость.

Нам пришлось рентгенологически исследовать область левого локте­вого сустава у одного 70-летнего отставного военного в связи со свежим ушибом этой области, и неожиданно был обнаружен пышный псевдартроз плечевой кости на уровне 4—5 см проксимальнее сустава, развившийся после ранения 48 лет назад.

Рентгенодиагностика ложного сустава (рис. 33, 118 и 119) имеет решающее значение. Основ­ным и наиболее достоверным симптомом псевд- артроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества — продуктом эндостальной мозоли. Гомогенная тень кортикального слоя с одной стороны костномозгового канала, с одного полу­цилиндра кости, непрерывной линией переходит на конце отломка на другую сторону канала, на прилегающий другой полуцилиндр, замыкая отверстие канала. На уровне ложного сустава, следовательно, костномозговая полость со сто­роны каждого отломка преграждена. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается не­большой остеопороз, всякие следы костной мо­золи отсутствуют.

В застарелых же случаях псевдартроза, про­текающих не менее б—8 месцев, особенно при диафизарных переломах, развивается нечто, напоминающее „новый сустав» со всеми элемен­тами обычного сустава — гладкими пришлифо­ванными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью наподобие синовиальной. Отломки укорачиваются и закруг­ляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя. Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой конец принимает форму правильной суставной головки, „суставная щель», т. е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при этом обыкно­венно отсутствует.

В литературе имеются расхождения во мнениях и несогласованность в отличительном понимании псевдартроза и неоартроза. Под названием нового сустава — неоартроза — следует подразумевать только образовавшееся на необычном месте вблизи нормального сустава патоло­гическое сочленение, одним из элементов которого является нормально преформированный эпифиз, например суставная головка. Неоартроз воз­никает чаще всего в результате длительного и стойкого смещения сустав­ной головки из нормальной впадины во вторично образовавшуюся впадину вследствие любого врожденного, травматического, воспалительного и деструктивного поражения сустава. Таким образом, сустав на месте не-
сросшегося диафизарного перелома, как бы он ни уподобился нормальному, не должен именоваться неоартрозом, а остается лишь псевдартрозом, пусть и высокодифференцированным. Неоартроз — это всегда по сравне­нию с нормальным суставом функционально неполноценное соединение костей.

Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно

заостренную форму, иногда с шипа­ми на концах, и обычно резко атро­фированы. Более правильно было бы здесь обозначение изъян, дефект кости, а вовсе не „ложный сустав». Таким образом, дифференциальная диагностика между свежим переломом и лож­ным суставом на основании этих рентгенологических симптомов, да и всей клинической картины не представляет никаких затруднений (рис. 34).

Редким осложнением перелома является так называемый трав­матический массивный остеолиз — полное рассасыва­ние костной ткани в зоне пораже­ния („исчезающие кости», „фан­томная кость»). У совершенно здо­ровых в остальном людей, преиму­щественно в детском, юношеском и молодом возрасте после ничем не примечательного перелома неожи­данно может произойти полное прогрессирующее рассасывание об­ширных отделов кости. Это чаще наблюдается в плоских костях свода черепа и лицевых костях, в области плечевого пояса (ключица, лопатка, проксимальный конец плеча) или таза (подвздошная и седалищная кости, одна половина крестца, проксимальный конец бедра). Обычными методами клинического, лабораторного и биохимического исследований не удается выявить никаких уклонений от нормы. В ча-

стности, нет никаких неврологиче­ских, нейротрофических симптомов. Это рассасывание кости после перело­ма само по себе не сопровождается никакими болями. В результате остается крупный стойкий изъян кости с соответствующей деформацией, патологи­ческой подвижностью, разболтанностью и выпадением опорно-двигатель­ной функции. Кожа и мягкие ткани особых изменений не представляют Гистологически определяется картина полного рассасывания кост­ной ткани без ее замещения или же в сочетании с образованием фиброзной ткани и множества тонкостенных полостей, наполненных лимфой, несом­ненно неопухолевого доброкачественного характера

Этот удивительный процесс травматического массивного остеолиза дает отчетливую рентгенологическую картину полного, бесследного исчез­новения кости. В покровных костях мозгового черепа обширные правиль­ные округлые дефекты окаймлены четкими контурами. Мы наблюдали подобный случай (опубликованный Э. Ф. Ротермелем) исчезновения всей центральной части ключицы, с заостренными ее эпифизарными концами, после самого банального ее перелома, без последующего восстановления костного вещества. В другом нашем случае имел место массивный остеолиз нижней челюсти у молодой женщины — полностью рассосались сперва одна, а потом и другая половина тела кости, с последующим исчезнове­нием подбородка, без болей, без биохимических сдвигов, причем процесс прогрессирующей невоспалительной деструкции протекал очень быстро во время беременности.

Дифференциальная диагностика не так трудна, практически исклю­чить неврогенную остеопатию при сирингомиелии и сухотке спинного мозга, ксантомагоз, эозинофильную гранулему, а также злокачественную опухоль просто.

Причина этого осложнения костной травмы остается загадкой. По- видимому, массивный остеолиз может возникнуть и без предшествующей травмы. Такой убедительный случай самопроизвольного прогрессирую­щего остеолиза костей голени без явных неврологических нарушений описан в 1957 г. 3. В. Базилевской.

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser