ActionTeaser.ru - тизерная реклама

**Патологоанатомические изменения и рентгеновская картина остеомиелита

 

Гематогенный  остеомиелитический  процесс  наиболее  часто  развивается в губчатых  отделах  диафиза  трубчатых  костей -в метафизах

Известно ,что туберкулезный процесс  развивается  главным образом  в эпифизарных  отделах  длинных  костей ,остеомиелитический -в метафизарных ,а сифилитический -в диафизарных

Сущность  гематогенного  остеомиелитического  процесса  заключается в воспалении -флегмоне -костного мозга  и последующих  нагноительных деструктивных  и регенеративных  изменениях  в кости

Вначале в костном мозгу происходит  диффузный  воспалительный процесс -гиперемия  сосудов ,мелкоклеточная  инфильтрация  и местами гнойное  расплавление ,тромбартериит ,тромбофлебит

Вследствие  гнойного воспаления  возникает  нарушение  циркуляции, расплавление  спонгиозной костной ткани  Скопляющийся гной  под высоким давлением  пролагает  себе путь  по гаверсовым  и фолькмановским каналам  в поверхностные  слои кости ,под надкостницу  и отслаивает последнюю  В надкостнице  возникает  воспалительный  процесс- периостит ,вскоре  проявляющийся  пролиферацией  костной ткани Такой периостит называется  оссифицирующим

Оссифицирующий  периостит  на рентгенограмме  представляется нежной ,параллельной  стволу  кости  полоской  и является  в сущности  первым рентгенологическим  признаком  остеомиелита  ,если не считать теней  от мягких тканей -мышечных пучков ,подкожной клетчатки  При воспалительном  процессе  в кости  мягкие ткани  часто реактивно  отекают  и становятся  более плотными  ,толстыми  ,что отмечается  на рентгенограмме  ,особенно  при сравнении  с рентгенограммой  соответствующей  области другой конечности  (снятой  одновременно  на одной пленке)

Периостальные  наслоения  обычно  возникают  в тех отделах  кости, которые имеют  деятельную  надкостницу ,-в диафизах ,метафизах

В начальном периоде  остеомиелитического  процесса  отмечается энергичная  остеокластическая деятельность -лакунарное  рассасывание ,деструкция костных  пластинок  в гаверсовых  системах  В костной   ткани обнаруживается  обилие  изъеденных  ,разрушенных  костных  пластинок , трабекул с гаушиповыми  лакунами  Вследствие этих процессов  кость становится  разреженной  ,порозной

Но рарефикация  пораженного  отдела  кости отмечается  намного  позднее,чем  оссифицирующий  периостит  Нежные ,едва заметные  тени последнего  обнаруживаются  у больных  молодого  возраста  уже через  12-14 дней  с момента  заболевания

Спустя  3-4 недели  после начала  заболевания  на рентгенограмме уже ясно  выявляется  рарефикация   пораженного  участка ,в котором  вскоре исчезает  всякая  костная структура  вследствие  наступления  некротических  остеолитических  изменений (рис)

Таким образом  ,ранней  рентгенологической  диагностики  остеомиелита  не существует  Рентгенологически  изменения  в кости  определяются в разгар  процесса  Вначале  диагностика  остеомиелита  основывается исключительно  на клинических  проявлениях  заболевания

Проявления  воспалительного  процесса  в костном мозгу ,в надкостнице  вызывают  далеко  распространяющиеся  тяжелые  нарушения  циркуляции ,приводящие  к некротическим  изменениям

Выключенная  из питания  вследствие  расстройства  эндостального  и периостального  кровообращения  кость подвергается  омертвению  и отторгается  от жизнеспособной  кости ,и в  ней  возникает  обособленный  некротический  участок -секвестр

Процесс  секвестрации  протекает  длительно -от нескольких  недель до 4-5 месяцев  Он состоит в том,  что омертвевший  участок  вследствие прорастания грануляционной  ткани  отграничиваются  от жизнеспособной кости ,становится  инородным  телом (рис)

Секвестры рентгенологически  распознаются  на основании  более плотной их тени  и обособления  от массы  кости  Более плотная  тень омертвевшей  кости  по сравнению  с окружающей  тканью  объясняется  сохранением в ней почти  полного  минерального  состава  вследствие  выключения  из процессов  обмена  В окружающей  же ткани  минеральный состав  вследствие  воспалительного процесса  значительно  уменьшен(рис)

Некоторые  авторы (Покровский),однако ,объясняет  большую  плотность  секвестров  адсорбцией  мертвой тканью  солей извести из окружающей  среды  по аналогии  с обызвествлениями  некротической и некробиотической  ткани Но вряд ли  можно согласиться  с таким  объяснением ,так как в секвестрах  не определяются  отложения  известковых солей  в виде инкрустаций  я какие отмечаются  при обызвествлениях  некротических  структур

Секвестры  довольно  поздно  обнаруживаются  при рентгенологическом исследовании- не ранее 3- 4  месяцев  после начала  остеомиелитического процесса

Величина  и форма  секвестров  различны  в зависимости  от величины и глубины  участка  омертвения  кости

Различают  секвестры   в компактной  и трубчатой  кости  В компактной кости  в свою очередь  различают:1)корковые секвестры -из поверхностного  слоя  компактной кости ,2)центральные -из слоя кости  со стороны костномозговой  полости, 3) проникающие -занимающие  всю стенку трубчатой кости  в определенном месте ,4)тотальные -при некрозе  всего диафиза  кости

В губчатой  кости  секвестры  большей частью  мелкие ,неправильной формы ,неотчетливо  представляются  на рентгенограмме

В дальнейшем  секвестры  подвергаются  воздействию  грануляций  и разъедаются  вплоть  до полного  исчезновения  Однако  рассасываются обычно секвестры  малых размеров ,состоящие  из губчатой ткани  Вокруг секвестров  вследствие  реактивных  процессов  рассасывается   костная ткань  и образуется  полость ,наполненная  гноем  и разрастаниями  грунуляционной  ткани  Секвестры  таким образом , определяются  от живой  ткани широким  демаркационным  рвом Со стороны  надкостницы  они покрываются вновь  образующейся  из последней  костью

Секвестры  являются  энергичными  раздражителями ,вызывающими  и поддерживающими  воспалительную  реакцию  как в окружающей  кости, так и в  надкостнице  Надкостница  бурно  продуцирует  костную  ткань ,которая  покрывает ,окутывает  омертвевшую  кость  Образуется  костная  капсула ,так называемая секвестральная  коробка

Периостальное  реактивное  костеобразование  иногда бывает  настолько выражено ,что толщина  стенок  образованной  им секвестральной  коробки  намного  превосходит  толщину  стенок  нормальной  кости (рис)

Секвестральная капсула  имеет  неровные , шереховатые  контуры , плотную,неравномерную  структуру  В ней вследствие  разъедания  грануляциями образуются  отверстия -«клоаки» ,через которые  в свищи  из глубины  кости  просачивается  гной

В дальнейшем  секвестральная  капсула  при удалении  секвестра  в случае  ликвидации  воспалительного  процесса  замещает  омертвевшую кость  При тотальных  омертвениях  кости  секвестральная  коробка  после удаления  секвестра  вполне  замещает  кость(рис) В дальнейшем она выравнивается ,моделируется ,принимает  обычную  костную  структуру и даже форму

Распознавание  морфологических  изменений  и особенно  секвестров при остеомиелитическом  процессе  имеет  чрезвычайно  большое  значение для  построения  плана  лечения  Секвестры  являются  часто причиной  длительного течения  гнойного  процесса  в кости

Гнойный процесс  кости  обычно  приводит  последнюю  к деструкции ,расплавлению  Однако  при остеомиелитическом процессе  в кости  можно наблюдать  наряду  с деструктивными  остеолитическими  изменениями  и продуктивные  репаративные ,и реактивные ,обусловленные  созидательными  и разрушительными  процессами  Эти противоположные  по  существу процессы  и создают  своеобразную  рентгенологическую  картину остеомиелитических  изменений  ,складывающуюся  в основном  из комбинаций просветлений и уплотнений

В острой  стадии  обычно  превалируют  деструктивные  изменения ,в хронической — продуктивные  При хроническом  остеомиелите  патологоанатомические изменения  в основном  складываются  из пластических  и литических ,причем  пластические  в виде  склеротических  уплотнений  и реактивных  костеообразований  в значительной  степени  превосходят  литические -деструктивные

Характер  изменений зависит также  и от локализации  гнойного  процесс Обычно  гнойный процесс  в губчатой кости , например  в эпифизе ,в эпифизарном  крае  метафиза  проявляется  деструктивными  изменениями

В практической работе  приходится  встречаться  с разными  формами остеомиелитического процесса -острым и хроническим  остеомиелитом ,отдельными фазами последних  , с особыми  формами ,последствиями гнойного процесса  В целях  рационального  лечения  важно распознавать на основании  рентгенологической  и клинической  картины  сущность процесса ,определить  форму  или фазу его ,связать  с предыдущими  и предусмотреть последующие

Такая детальная  качественная  диагностика  возможна  при отчетливом представлении  патологоанатомических  изменений  в динамической  последовательности и с учетом  многих данных : особенностей  инфекции ,всего целостного  организма с его сложной  реактивностью ,нервной регуляцией

80Рис Острый гематогенный  остеомиелит  в нижнем метафизе  бедренной кости  у девочки 6 лет  Выраженная  рарефикация  и деструкция  Едва заметные  периостальные  наслоения ,35-й день болезни

 

 

 

 

 

 

 

 

81Рис Гематогенный  остеомиелит  в верхнем  метафизе  плечевой кости  Намечается  тотальный секвестр  Мощные ,периостальные  наслоения Мальчик 8 лет ,болен 4 месяца

 

 

 

 

 

 

 

 

 

82Остеомиелит  шейки бедренной  кости  у ребенка 2 лет  Крупный очаг  деструкции  распространяющийся  на шейку  и межвертельный  участок кости  Значительно выраженные  периостальные  наслоения в верхней  половине  диафиза  кости  Болен  несколько  месяцев

 

 

 

 

 

 

 

 

83Рис Хронический  гематогенный  остеомиелит  Болен  несколько лет  Свищ  Процесс  в нижнем  метафизе  плечевой  кости  Отчетливо  виден секвестр

 

 

 

 

 

 

 

 

84Рис  Гематогенный  остеомиелит  плечевой  кости  Тотальный  секвестр  Значительные  периостальные  наслоения ,образовавшие  новую кость

 

 

 

 

 

 

 

 

84aРис Тот же случай  после секвестрэктомии  Плечевая кость ,образовавшаяся  за счет  периостальных  наслоений  Старая кость  омертвела  и удалена  в виде  секвестра

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser