ActionTeaser.ru - тизерная реклама

Система желчных путей

Количество , положение , величина  и форма  ветвления  внутрипеченочных  протоков  весьма  разнообразны  В целом  на рентгенограммах  ,произведенных  после введения  в эти протоки  контрастного вещества , система  желчных путей  напоминает  дерево,  ветви которого равномерно  и густо распределены  во всех отделах  печени  и постепенно  истончаются  к периферии  Калибр  желчных протоков  6-го порядка  менее 1мм , 5-го порядка-1-1,5 мм ,4-го порядка – 1,5-2 мм ,3-го  порядка -2,5-3 мм ,2-го порядка -3-4 мм  Ветви  3-го порядка  -это сегментарные  желчные  протоки , а ветви  2-го порядка –долевые (правый и левый печеночные  протоки)

В воротах  органа  правый  и левый  печеночные  протоки  сливаются  в печеночный  (или общий  печеночный)  проток ,  имеющий  в длину  от 1 до 8,7 см (в среднем  по Юпатову , 3,76см)  и в поперечнике  от 0,2 до 1 см  (в среднем 0,3 см) Формы  соединения  долевых протоков  различны

На холангиограммах  тень  печеночного протока  проецируется  на нижний  отдел печени , направляясь  косо кнутри  по направлению  к позвоночнику  В норме  печеночный  проток  может быть шире  общего желчного У некоторых  людей  печеночный проток  выглядит  как цистерна , веретенообразно  суживающаяся  к месту  отхождения  пузырного протока  На снимках  в боковой проекции  печеночный проток  образует выпуклую  кпереди дугу  в той области , где он перебрасывается  через воротную вену  и печеночную артерию

По данным Stern с соавт (1962),правый  печеночный  проток  преимущественно  составляется  двумя  ветвями –дорсокаудальной  и центрокраниальной  Первая из них  делает крюкоподобный  изгиб  ,который  препятствует  проведению эндоскопии Левый  печеночный  проток  длиннее  и шире , чем правый , и на большом протяжении не имеет  ветвей

Mirizzi (1940)при холангиографии неоднократно  наблюдал  циркулярное  сужение  печеночного протока  в дистальной  трети и предположил  существование  здесь физиологического  сфинктера , препятствующего  обратному току желчи (в том числе  при сокращении желчного пузыря) Наличие такого сфинктера  до настоящего времени  не доказано  По данным  анатомов ,стенка  печеночного протока  в 2\3 случаев  не содержит  мышечных волокон  Rudsirom (1944) ,также  отмечавший  дефекты  тени  в печеночном  протоке , объяснял  их давлением  на него  печеночной  артерии  и воротной  вены

От  печеночного  протока  отходит  пузырный  и  с этого  места  он называется  общим желчным протоком  Последний  направляется  вдоль свободного края  печеночно-двенадцатиперстнокишечной  связки  справа  налево и сверху  вниз (рис8) Длина его  варьирует  от 2,9 до 10,5  см,  ширина  в супрадуоденальной  части –от 0,4 до 1,4 см  Просвет протока  в разных  отделах  неодинаков  Проксимальная  часть широкая  и имеет  тонкую  стенку , в то время  как дистальный  отдел узок  и обладает  толстой  стенкой  Оба сегмента  отчетливо  разграничиваются  как при анатомическом  исследовании , так и по холангиограммам  В целях  более точной  локализации  патологии принято разделять  проток  на четыре части  Проксимально находится  надкишечная (супрадуоденальная)  часть –от устья  пузырного протока  до наружного края  12пк (см рис8)

Затем  следует  позадикишечная  (ретродуоденальная ) часть , идущая  позади  луковицы  12пк до головки поджелудочной  железы  Третья ,панкреатическая ,часть –это постепенно  суживающийся участок  протока ,прилежащий  к головке  железы  или проходящий  в ее толще И, наконец, дуоденальная  часть идет  через  стенку кишки наискось  на протяжении  0,5-1,5 см В этой  внутристеночной  части просвет  протока  суживается  ,лишь немного расширяясь  в самом конце  Trulllech (1964) указал , что выраженное  расширение  в конце  протока , называемое  ампулой Фатера ,встречается  нерегулярно  Оно бывает  в тех случаях , когда  общий желчный проток  и проток  поджелудочной железы  сливаются  Когда же общий  желчный проток  впадает  в вирсунгов  или вирсунгов в общий  желчный  ,ампула  отсутствует  Границей  между  панкреатической  и дуоденальной  частями считают  место  впадения  протока  поджелудочной  железы

Наиболее сложно устроен  концевой  отдел  общего желчного протока , входящий  в состав  так называемого  холедоходуоденального  сфинктерного  аппарата  Он включает  устье  общего  желчного протока, устье протока  поджелудочной  железы,  окружающие  их мышечные  пучки и слизистую  оболочку ,покрывающую  дуоденальный  сосочек  При сокращении сфинктера  терминальная  часть  общего  желчного  протока  в рентгеновском  изображении образует  дугообразный  выпуклый  книзу  контур  При расслаблении сфинктера  виден концевой  отдел протока Он соответствует части ,  расположенной  в стенке  кишки  Проекция  устья  протока  зависит  от уровня  его впадения  в кишку  В случаях,  когда проток  вступает в стенку  кишки  высоко, устье  расположено  на ее задней  стенке ;в средней  трети  нисходящей  части устье  находится  на внутренней  стенке  При низком  прободении кишки  устье  протока  смещается  на ее передневнутреннюю  поверхность

Общий желчный  проток  открывается  в 12пк  на бородавчатом  возвышении- фатеровом  ,или дуоденальном, сосочке  При рентгенологическом исследовании  его иногда можно обнаружить  в виде  округлого четко  контурированного  просветления  диаметром  0,3-0,4 см  Крайне редко  выше сосочка отмечается  просветление , обусловленное  продольной складкой  слизистой оболочкой  над внутристеночной  частью  общего желчного  протока  При релаксационной  дуоденографии  по данным  Рабухиной  и Сальмана (1966) ,фатеров  сосочек  можно  выявить  почти у 50%  больных  Если он локализуется  на задней стенке , то имеет вид округлого  или овального  просветления  от 0,75 до 1 см  в диаметре  В центре его нередко  отмечается  небольшое  скопление бария  Если сосочек  находится  на медиальной  стенке  кишки ,то в рентгеновском  изображении  он имеет  вид углубления   на контуре  кишки , к которому  сходятся  складки слизистой  оболочки Очень  редко  поблизости  от фатерова  сосочка можно заметить малый дуоденальный  сосочек

Пузырный  проток  имеет  различную длину (от 0,7 до 8см)  и диаметр  (от 0,2 до 0,6см) Он отходит от печеночного  протока  под острым  углом и направляется  к шейке  желчного  пузыря  Реже он на некотором  протяжении  идет  параллельно  печеночному  или общему  желчному  протоку , вследствие  чего на снимке  в прямой  проекции  может наслаиваться  на тень  последнего В проксимальной  части  протока  на его  внутренней  поверхности  находится  совокупность  непрерывных  складок  полулунной  формы,  заключающих  в себе  гладкие  мышечные  волокна-  так называемый  спиральный  клапан Гейстера  Дистальная  часть протока  свободна  от складок  и непосредственно  впадает  в шейку  желчного  пузыря  В тот момент , когда пузырный проток  расслаблен  и желчь движется  по нему  в пузырь , тень этого протока  имеет вид сплошной  полосы  В другие  моменты  она принимает  четкообразную  форму  или разбивается  на отдельные камеры , разделенные  перемычками (картина «жемчужного  ожерелья»;рис9)

Желчный пузырь –полый орган  грушевидной  или веретенообразной  формы,  расположенный  у нижней  поверхности печени  , с которой он связан  при помощи  рыхлой  соединительной  ткани и мелких сосудов  В желчном  пузыре  различают  среднюю  част –тело , нижнюю – дно  и верхнюю , наиболее узкую ,- шейку (см рис 9)  Переходную  часть между  телом  и шейкой  хирурги выделяют  под названием  воронки Тело пузыря  прилежит  к поперечной  ободочной кишке , а шейка –к верхнему  перегибу  12пк  Впрочем , эти отношения  изменчивы и небольшие отклонения  составляют  скорее правило , чем исключение

Длина шейки  желчного пузыря  1-1,8 см , диаметр 0,6-0,7 см Пузырный  проток  подходит  к верхнебоковой  поверхности  шейки , вследствие  чего собственно  и возникает  как бы слепой мешок  , называемый  вороккой ,или гартмановским  карманом Шейка  делает изгиб  по отношению  к продольной  оси желчного пузыря  ,прилегая  к левой  или ,реже , к правой  стенке  его  тела По мере сокращения  пузыря  положение его шейки и степень  изгиба меняются

Изнутри стенка  желчного  пузыря  выстлана  слизистой  оболочкой  Она имеет  сетчатый вид благодаря  складкам  ,идущим  в разных направлениях  Поверхность ее покрыта  многочисленными  маленькими ворсинками  ,в которых  заканчиваются  кровеносные  и лимфатические  сосуды  и нервы Whitaker (1955) упомянул , что при сильном  сокращении  желчного пузыря  на холецистограммах  удается  обнаружить  изображение  складок  слизистой оболочки Повторное  указание  на этот феномен  мы встретили  в работе  Максумова и Агзамходжаева   (1966) В подэпителиальном  слое  лежит  капиллярная сосудистая  сеть  Слизистая оболочка  образует  своеобразные выстланные  эпителием  щелевидные  углубления  в подлежащий  мышечный слой ,  называемые  ходами  Люшки  В последние годы  эти ходы принято называть  ходами (синусами )  Рокитанского –Ашофа  ,а ходами Люшки обозначать  аберрантные  желчные  протоки в шейке  пузыря   и его протоке

Рентгеновская  анатомия  желчного пузыря  изучалась  многими авторами Эти исследования  оживили  и наполнили  новым содержанием  прежние  анатомо-топографические  представления  Оказалось , что в процессе  жизнедеятельности  человека  желчный пузырь сильно меняет  свое положение  и форму  под влиянием  разных факторов  и отнюдь  не редко  расположен  совсем не в той  области , которую  клиницисты  называют  областью  желчного пузыря  Положение  пузыря  зависит  от телосложения  человека , положения  его тела,  положения и величины  печени , степени наполнения  толстой  кишки , фазы  сокращения  самого желчного пузыря и др

При вертикальном  положении человека желчный пузырь  находится  справа  от средней  линии живота , приблизительно  параллельно  позвоночнику (рис 10)  Продольный размер  пузыря  отстоит  от средней  линии на 1,5-10 см  (наиболее часто на 5-7см) У нормостеников  дно пузыря  определяется  на уровне L3-4 У астеников  достигает  уровня  L6-S1 При дыхании  желчный пузырь  перемещается  в одном  направлении с диафрагмой  , занимая  более высокое  положение  при выдохе  и опускаясь  при вдохе  Изменения  величины  печени , а также  ее повороты  соответственным  образом  отражаются  на положении  желчного пузыря

Случается  ,что в прямой  проекции  желчный пузырь  целиком  или частью  проецируется  на тень  позвоночника  Рентгенографию  в этих случаях  надо выполнять  в левой  косой проекции  Что касается  поперечной  ободочной кишки , то желчный пузырь  соприкасается   с ней  своим дном; иногда  его тень  наслаивается  на тень кишки У большинства  людей  тело пузыря  прилежит  к переднеправой  поверхности  луковицы  и верхней  половине  нисходящей части 12пк  У некоторых лиц  желчный пузырь примыкает  к нисходящей  части кишки на всем  ее протяжении У части  исследуемых  желчный  пузырь  находится  выше  и правее  луковицы  12пк  и с ней  не соприкасается

 

Other Posts

Комментарии

No Комментарии

Leave a reply

Тизерная сеть GlobalTeaser